What the h... is this или субботний вечер в кругу друзей

alex_md · #1 18.03.2007, 22:52

Дело было так. В прошлую субботу по поводу мерзкой погоды, препятствующей катанию на лыжах и отсутствия супруги, сидели в гостях у знакомого педиатра-интенсивиста-румына. Выпивали мало: по большей части красное вино (французское из Quebec City). Вдруг звонит пейджер... Дорин (так зовут педиатра) звонит в приемник (ER). Выясняется, что поступает парень 13 лет с одышкой и тахикардией. Что именно видно на ЭКГ врач приемного покоя не уверен. Пока Дорин в спешном порядке одевается и заводит машину я получаю по факсу эту самую пленку. К сожалению не могу представить скан, может быть потом... Так, вот на пленке этой самой действительно тахикардия с частотой 170 в минуту. Комплекс QRS расширен до 130 мс, отмечается морфология блокады правой ножки и смещение электрической оси в лево. Тахикардия регулярная и вроде как видна AV диссоциация (?), однако точно сказать сложно. Предыдущие ЭКГ отсутствуют, так как пациент практически здоров. В биохимии все нормально за исключение повышенного тропонина (первый тропонин 0.3 (больше 0.1 считается повышен)).
Пока Дорин ехал в ER врач приемного уже ввел аденозин без эффекта. Пациент гемодинамически стабилен. Вопрос, что за зверь и как и ним бороться? Я на свякий случай на применул напомнить ему о пользе прокаинамида при WPW, однако решение было много проще. Скажу честно, что я такого никогда не видывал и пленку пришлось выслать электрофизиологам в Портланд кои после некоторых сомнений раскусили этот кейс с привлечением человека из Детской Больницы Бостона.

dmblok · #2 18.03.2007, 22:56

Цитата:

Сообщение от alex_md

, вот на пленке этой самой действительно тахикардия с частотой 170 в минуту. Комплекс QRS расширен до 130 мс, отмечается морфология блокады правой ножки и смещение электрической оси в лево. Тахикардия регулярная и вроде как видна AV диссоциация (?), однако точно сказать сложно. Предыдущие ЭКГ отсутствуют, так как пациент практически здоров. В биохимии все нормально за исключение повышенного тропонина (первый тропонин 0.3 (больше 0.1 считается повышен)).
Пока Дорин ехал в ER врач приемного уже ввел аденозин без эффекта. Пациент гемодинамически стабилен. Вопрос, что за зверь и как и ним бороться? Скажу честно, что я такого никогда не видывал и пленку пришлось выслать электрофизиологам в Портланд.

Жалко пленки нет... ЧПЭКГ не снимали?

alex_md · #3 18.03.2007, 23:00

Цитата:

Сообщение от dmblok

Жалко пленки нет... ЧПЭКГ не снимали?

Стыдно сказать, но я ее никогда в жизни не делал (и даже не видел), равно как и мой друг-интенсивист. Кроме этого педиатрических электродов у нас все равно нет (равно как и взрослых). По поводу пленки - повешу. Сканера у меня тоже нет, ни дома, ни в офисе...

denis_doc · #4 18.03.2007, 23:05

Самая частая причина - WPW. Если мне не изменяет память, то гемодинамически незначимые тахикардии с широким QRS хорошо купируются Прокаинамидом (2 mg/kg).

Чем дело кончилось?

Фрагмент ЭКГ 5-месячного ребенка с WPW на фоне приступа:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Похоже?

(простите за качество, снимал мобильником пленку из домашней коллекции)

alex_md · #5 18.03.2007, 23:09

Цитата:

Сообщение от denis_doc

Самая частая причина - WPW. Если мне не изменяет память, то гемодинамически незначимые тахикардии с широким QRS хорошо купируются Прокаинамидом (2 mg/kg).

Чем дело кончилось?

В точности мои слова напутствия Дорину. Оказывается в педиатрии, даже в интенсивке, не так часто приходится иметь дело с "настоящими" аритмиями, тем более, что 13 лет - уже почти взрослый? WPW у парня НЕ оказалось.

dmblok · #6 18.03.2007, 23:15

Цитата:

Сообщение от denis_doc

Самая частая причина - WPW. Если мне не изменяет память, то гемодинамически незначимые тахикардии с широким QRS хорошо купируются Прокаинамидом (2 mg/kg).

Чем дело кончилось?

Если подозревать ЖТ, то может быть эффективен новокаинамид или лидокаин или кордарон. Есть верапамил чувствительные ЖТ. Если АД позволяет, можно в/венно ввести бета-блокатор, может и диагноз легче будет поставить . Теоретически может быть AF с проведением 2:1, тогда только нибентан. Всегда есть альтернатива ввиде ЭИТ

alex_md · #7 18.03.2007, 23:40

Цитата:

Сообщение от dmblok

Если подозревать ЖТ, то может быть эффективен новокаинамид или лидокаин или кордарон. Есть верапамил чувствительные ЖТ. Если АД позволяет, можно в/венно ввести бета-блокатор, может и диагноз легче будет поставить . Теоретически может быть AF с проведением 2:1, тогда только нибентан. Всегда есть альтернатива ввиде ЭИТ

Нибентан - это антиаритмик российского производства, который "торсады" вызывает? Тахикардия была купирована 2.5 мг верапамила внутривенно струйно. Диагноз Balhassen's VT. Причина - реэнтри в левом желудочке. Лечение - радиочастотная абляция. Редкая штука, но я всегда говорил, что в нашей местности у каждого есть какое-либо редкое заболеание, просто оно еще не диагностировано

.

Стучать пацана не хотелось.
В продолжение темы на следующий день у пацана депрессия ST в II, III, AVF, тропонин вырос до 5, MB тоже положительная.

*Gilarov* · #8 18.03.2007, 23:53

Ну вместо нибентана наверное есть корверт (ибутилид)? Кстати вроде такие тахикардии (по типу блокады правой ноги, верапамил-зависимые) относительно благоприятны? А вот зачем ему некроз миокрада...

alex_md · #9 19.03.2007, 00:02

Цитата:

Сообщение от Gilarov

А вот зачем ему некроз миокрада...

Миокардита или васкулита у него нет (as far as we know). Все маркеры воспаления негативные. Эхо нормальное. Послали панель на гиперкоагуляцию (V Leiden, Protrombin, Factor C, Factor S, antiphospholipid, lupus anticoagulant). Может потому, что стучал под 180 часов так 20 - не сразу обратился. Рост на следующий день просто wash out? Отправили его кардиологами посмотреться - ничего толкового они сказать не смогли кроме глубокомысленных размышлений о неспецифических изменениях реполяризации. Вернется назад сделаем ему MIBI для полноты картины.

alex_md · #10 19.03.2007, 00:05

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Ну вместо нибентана наверное есть корверт (ибутилид)?

Нет его у нас нету. Сам проголосовал против него на последнем формулярном митинге

.

*Gilarov* · #11 19.03.2007, 00:36

Может и потому что стучал... Хотя странно.

*audovichenko* · #12 19.03.2007, 11:30

Цитата:

Сообщение от alex_md

Вернется назад сделаем ему MIBI для полноты картины.

Цитата:

Сообщение от alex_md

Диагноз Balhassen's VT. Причина - реэнтри в левом желудочке. Лечение - радиочастотная абляция.

Если его посылать на ЭФИ, все равно КАГ сделают...

alex_md · #13 19.03.2007, 14:22

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Если его посылать на ЭФИ, все равно КАГ сделают...

нет пока только на консультацию

*Gilarov* · #14 19.03.2007, 16:52

Учитывая то, что у него фасцикулярная верапамил-зависимая тахикардия, ЭФИ ему показано. И абляция тоже. Насчет КАГ - не уверен. Аномалию развития будем искать?

*audovichenko* · #15 19.03.2007, 18:16

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Аномалию развития будем искать?

Да, в том числе.
Кроме того, поскольку тахикардия исходит из ЛЖ, артериальный доступ все равно понадобится. Поэтому сделать КАГ не составит никакого труда.