Как эндокринологу определить качество сцинтиграммы щитовидной железы?

Сначала делаю реверанс в сторону моих коллег - ядерных медиков (изотопщиков, радиодиагностов): я вовсе не хочу обидеть вас, и сказать, что за ямедиками нужно следить - а какое у них там качество сцинтиграмм...

Однако, уважаемые коллеги, вынужден констатировать следующее.

1. Советский протокол сцинтиграфии ЩЖ устарел (Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики, Обнинск, 1987, стр. 266-268).
2. Книги на русском языке по ядерной медицине вообще, и по ядерной тироидологии в частности, последние 10 лет не издавались.
Точнее - НЕТ НИКАКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ (ни атласов, ни монографий, ни статей), по которой можно было бы научиться описывать сцинтиграммы ЩЖ.
3. Аппаратура для сцинтиграфии в России разнообразна - от устаревших советских до современных гамма-камер (да и сканеры остались, на которых кстати можно то же неплохие картинки получать).
4. А четвёртое говорить вслух не хочется... только на e-mail по особому запросу

Понятно, что всё это приводит... скажем мягко: к совершенно различному представлению ЩЖ на сцинтиграмме в разных учреждениях и у разных специалистов. (И многие из последних, к моему глубокому огорчению, просто дискредитируют метод.)

Однако, потребитель должен иметь возможность определить качество товара (Видимо я вспомнил телепередачи "ВПРОК" или "Экспертиза").

Параметры качества сцинтиграммы ЩЖ.

1. Сцинтиграмма ЩЖ должна быть выполнена с увеличением коллиматором pin-hole и заполнять весь экран (поле зрения).
Подчёркиваю, увеличение должно проводится коллиматором пин-хоул, а не электрическим или электронным методом.
Справка. Пин-хоул (pin-hole) – воронкообразный коллиматор гамма-камеры, предназначенный для увеличения, сначала применялся исключительно для ЩЖ. Пин-хоул – значит «однодырчатый», т.е. с одним отверстием.

2. Статистика должна быть достаточной.
Я набираю 600 тысяч импульсов на изображение ЩЖ, можно и побольше, менее 400 я бы не советовал.
Справка. Это сленг. "Статистика" - количество импульсов, которые набраны при получении изображения, т.е. это количество точек, из которых состоит картинка.
Чем больше точек, тем меньше их размер, тем "глаже" картинка (не путать со сглаживанием изображения на компьютере!), тем меньше статистические флюктуации распада (отсюда и термин).
Чем меньше точек, тем картинка грубее, тонкую патологию на такой картинке не увидишь. (Кажется опять манера "ВПРОКа" )

3. Требуйте три проекции: переднюю прямую, правую переднюю косую и левую переднюю косую. (В англоязычных обозначениях: A, RAO, LAO).
Это международный стандарт. Не буду делать поиск литературы. Знаю, что не менее 25 лет выполняются три эти проекции.
Что впрочем, не мешает нам иногда посмотреть прицельно подозрительный участок ЩЖ, особенно при необычной её форме.

4. Разрешение метода, точнее данной системы (в смысле комплекса аппаратуры) хорошо бы знать.
Справка. "Разрешение" в данном случае - это минимальный "холодный" очаг, который может быть выявлен. (Например, у нас сейчас на фантоме выявляются "холодные" очаги 7-11 мм).
В первую очередь разрешение зависит от величины отверстия коллиматора пин-хоул: чем меньше отверстие, тем больше увеличение и выше разрешение. (Например, наша гамма-камера укомплектована тремя сменными вставками в коллиматор пин-хоул с отверстиями 9,5; 5,4 и 3,2 мм). Зависит разрешение и от других параметров, но эндокринологам будет утомительно вникать в технические подробности.
Как потребители, вы имеете право требовать: Ну-ка, сообщите, какое у вас там разрешение . Но вряд ли вам ответят ядерные медики, поскольку сами этого обычно не знают . И трудно в этом их винить.
Поэтому вашим законным требованием будет: даёшь самое маленькое отверстие пин-хоула!
(Я бы с удовольствием поставил отверстие 2,5 или 2 мм, но его нет у нас).

Успехов вам, коллеги!
Пусть требование Потребителя поднимет уровень российской ядерной медицины до уровня мирового (океана)!
А то сейчас мы, прости господи, на уровне канализации...

Простите за юмор. Он от печали.

С удовольствием отвечу на Ваши вопросы.
И пришлю картинки. Быстро и качественные. Бесплатно

Уважаемый Сергей Александрович ,спасибо за подарок нам всем - великолепное изложение методических проблем.,разъяснение узких мест ,связанных с использованием метода .
Ради подобных сообщений мы и создавали эту страничку в и-нете - возможность поговорить нормально профессионалам .неформально решая важные для больного проблемы. Еще раз спасибо .
Честно говоря .должно быть еще продолжение от нас - когда клиницисту следует посылать больного на сканирование ,какое заключение он должен ждать....

Уважаемая Галина Афанасиевна, спасибо.

-----------------


Уважаемая Татьяна Владимировна!

Послал Вам ответ по э-почте, но письмо вернулось, поэтому вешаю Ваши вопросы здесь.

Грачёва: какова средняя стоимость сцинтиграфии ЩЖ в Ваших условиях и в среднем по России?

В нашей клинике от 300 до 450 руб.
В др. медучреждениях Самары от 100 до 500 - по слухам .
По России -не знаю.

Грачёва: Каковы современные минимальные требования к аппаратуре?

Очень плохие советские (Киевские) гамма-камеры.
На остальной аппаратуре можно успешно смотреть ЩЖ.
Но м.б. Вы имеете вииду какаой-то конкретный прибор?

Грачёва: Практикуется ли передача сцинтиграмм заказчику электронным способом?

С большим удовельствием, т.к. и на работе и дома у меня есть (пока) Инет. Но не просит никто. Единственный раз посылал одному начальнику.

Спасибо за вопросы.

Уважаемый Сергей Александрович!

Не могли бы Вы подробнее описать процедуру оценки захвата (%) технеция щитовидной железой от введенной активности. Как Вы понимаете, это необходимая вещь, особенно для диагностики функциональной автономии.

Почему-то прихоится сталкиваться с тем, что в отдельных лабораториях этот простой показатель посчитать не могли. Выдается картинка и описание характера распределения РФП и абстрактная фраза типа "в целом захват технеция повышен". Или сравнение с захватом слюнными железами...

Уважаемый Валентин Викторович!

Какая определить: какая часть введённой активности накапливается в щитовидной железе?

Определения процента накопления введённого количества препарата в ЩЖ обычно называют «тест-захват» или в англоязычной литературе Thyroid Uptake.

Процент накопления на гамма-камере можно определить двумя методами.

I. Сравнение с эталоном.
Эталон (флакон, помещённый в фантом шеи) и шея пациента записываются при одинаковой геометрии. Далее в процентах счёт зоны интереса ЩЖ/эталон.
Поскольку разлить препарат точно достаточно сложно, то эталон и все дозы перед введением измеряют. И шприцы после введения.
Главное: должна соблюдаться одинаковая эффективность счёта. Это не легко, если нет фирменных гарантированных приспособлений.
Обычно просто стремятся соблюсти одинаковое расстояние, хотя геометрия и др. физические параметры при этом могут значительно отличаться.

II. Радиометрия всего тела.
Пациент находится на таком расстоянии от детектора, что в поле зрения находится всё тело (лучше если оно изогнуто по дуге, чтобы было одинаковое расстояние от всех точек тела до кристалла).
Записывается изображение. Далее в процентах - счёт зоны интереса ЩЖ/всего тела.
Примечание: если больной мочился после введения пертехнетата, то утку с мочой нужно поместить рядом с телом.

Такими измерениями нужно заниматься постоянно, иначе будут большие разбросы. Периодически нужно проверять лаборантов на точность.

Впрочем, на современных гамма-камерах с подвижными столами (я на такой пока не работал) могут быть программы и приспособления, которые значительно упрощают, делают более точными, и главное более быстрыми такие измерения.

Мне кажется, что удобнее, и понятно, что намного дешевле, определять процент накопления в участке тела с помощью радиометров. Но их все (такие умные) повыбрасывали.

Если нет таких измерений, то просто сравнивают с фоном шеи. Со слюнными железами очень давно перестали сравнивать. Ведь стоит пациенту подумать о лимоне, как слюнные железы выбрасывают свой секрет

Спасибо за вопрос.

Вам спасибо!

Уважаемые эндокринологи!

Чем отличается изображение с коллиматором пин-хоул (увеличивающим) от изображения с коллиматором, имеющим параллельные отверстия?

Мне бы хотелось продолжить просветительскую деятельность, но м.б. это всем и так ясно?

Сергей Александрович .просветительская деятельность очень НУЖНА - ради этого мы и создавались

Расскажите, же нам пожалуйста. Лично я заинтригован!

Уважаемые Галина Афанасиевна и Валентин Викторович, спасибо за проявленный интерес!

Что такое коллиматор Пин-Хоул – это воронка с маленьким отверстием – это камера-обскура.

Справка из Инета - камера-обскура
Задолго до открытия фотографических процессов была известна камера-обскура, что в переводе с латыни означает "тёмная комната". Впервые она упоминается арабскими учёными конца Х века. Сначала это был просто тёмный ящик с небольшим отверстием в одной из стенок. Если обратить это отверстие к светящимся или освещённым объектам, то на противоположной стенке внутри ящика получите цветное перевёрнутое изображение предметов, передающее мельчайшие детали. Чем меньше отверстие, тем отчётливее очертания предметов, но меньше яркость изображения.

Добавим: если предмет приближать к отверстию, то его изображение становиться больше – (см. мой корявый рисунок). С одной стороны это большой плюс – мы можем увеличивать изображение при работе с гамма-лучами. С др. стороны здесь есть минус – предметы, находящиеся на разном расстоянии, увеличиваются в разной степени – параллакс коллиматора пин-хоул.

Параллакс
Из-за параллакса коллиматор пин-хоул даёт искажённое изображение рассматриваемых (визуализируемых) объектов.

Следствие:
1. Изображение искажено – как в выпуклом зеркале
2. В объёмном органе размеры (и соответственно разрешение) тем больше, чем ближе объект к отверстию (например, «холодный» узел в ЩЖ), т.е. разрешение пин-хоул коллиматора значительно уменьшается с глубиной.

Какой выход?
Радикального нет:
1. нет линзы для гамма-излучения
2. и пока трудно представить себе технические методы коррекции искажений, которые даёт параллакс пин-хоула.

Что делать?
Сначала, как минимум, знать это
- Многопроекционность
- Сравнение с пальпацией и анатомической визуализацией

Новейшее
Появились SPECT методики с пин-хоулом!
Последний месяц я пока безуспешно добиваюсь разъяснения этого вопроса от представителей фирм-изготовителей гамма-камер.

Миниатюры

 

Может быть кто-то не видел этот коллиматор? Ведь многие изотопщики вообще его не закупают - см. фото.
Коллиматор пин-хоул - мой любимый коллиматор.
Кстати, его можно применять не только для ЩЖ.
С ним можно получить такое изображение, например, сустава, что пальчики оближешь...

Миниатюры

 

Сцинтиграфия щитовидной железы

99mТс-пертехнетат


03.04.02 К-ва ТА, 51, ж

Передняя (1), правая косая (2) и левая косая (3) проекции
(см. присоединённый файл)

Положение и размеры щитовидной железы (ЩЖ) – вариант нормы.
Форма ЩЖ – правая доля имеет необычную форму:
- верхний полюс вытянутый;
- по внутреннему краю средней части правой доли имеется выступ;
- нижний полюс расширен.
Эти особенности правой доли ЩЖ скорее укладываются в анатомический вариант нормы, чем являются признаками патологии. Достоверно узлов не выявлено.
Пальпация патологии не выявляет

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необычная форма правой доли щитовидной железы (вариант нормы).
Достоверных признаков патологии щитовидной железы сцинтиграфия не выявляет.

Миниатюры

 

Сцинтиграфия щитовидной железы

99mТс-пертехнетат

09.03.2002 Гр-ва ЛИ, 54

Передняя (1), правая косая (2) и левая косая (3) проекции

См. присоединённый файл

Щитовидная железа (ЩЖ) расположена низко.
Правая доля ЩЖ – форма необычная – в средней части железы нет функционирующей ткани, в то время как верхний (А) и нижний (В) полюсы увеличены; на УЗИ такая форма может восприниматься как два узла. Является такая форма врождённой или это результат патологического процесса по сцинтиграмме решить не удаётся.
Левая доля ЩЖ – небольшой «горячий» узел (С) в нижнем полюсе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необычная форма правой доли.
Диффузно-очаговая гиперплазия правой доли щитовидной железы.
Небольшой гиперфункционирующий узел левой доли ЩЖ.

Миниатюры

 

Сергей Александрович!

Есть ли у Вас УЗИ этой пациентки, чтобы оценить данные совместно? (Т.е., являются ли узлы узлами в анатомическом понимании?). Есть ли данные гормонального исследования?

Спасибо, очень красивая картина.

Уважаемый Валентин Викторович!

Выписку я не делал, но помню, что уровни гормонов ЩЖ и ТТГ были в пределах нормы. На УЗИ в правой доле констатировали два узла (в верхнем и нижнем полюсах). К сожалению, не помню, что в протоколе УЗИ написано о левой доле.