Узлы щитовидки и другие эндокринные нарушения у муж.42 лет

[Zoyabel]

Мужчина 1972 г.р. Очень примерно 5 лет назад начался более быстрый набор веса (склонность к избыточному весу с увеличением живота была и раньше), к лету 2013 вес 98-99 кг при росте 174. АД примерно 130/85-89, измеряли редко. Жалоб не было. Ожирение более-менее равномерно, но при этом более значительное увеличение живота, круглое лицо, отложение в районе 7 ш.позвонка.
С лета 2013 г появились стрии, багрового цвета, по нижней половине живота. До настоящего момента присутствуют, периодически делались ярче, светлеть начали только недавно.
В конце 2013 г. курс диеты Малышевой для похудания, вес снижался постепенно. За полгода (с начала года) до 83 кг. В это время явно усилилась раздражительность. Постепенно появились жалобы: неярко выраженное снижение мышечной силы, периодические воспаления (бурсит год назад, тендовагинит весной 2014, возникающие во время бега трусцой боли в мышцах ног (в каком-то определенном месте), тогда же в лодыжке (без травмы) с последующим ее отеком (ушло за неделю-две). В Мае 2014 начал проходить диспансеризацию, (на фоне только что прошедшего какого-то из воспалений).
Результаты обследования (май 2014):
ЭКГ синусовый ритм, горизонт.положение оси, изм-я миокарда.
Эхо-КГ: камеры не изменены, соотношение их правильное, миокард не утолщен. Уплотнение стенок аорты, створок аорт.клапана, умеренное. Поток митр.регургитаци 1 ст., трикуспидальной регург.1 ст, легочной 1 ст. Нарушений локальной сократимости нет в зонах, доступных для локации, нет. Доп.хорда в лев.жел.
Ретнген легких: Поля прозрачные, корни не расширены, стр-ра прослеживается. Диафрагма обычно расположена, контурирована. В передних синусах умеренные плевр.наслоения, остальные свободны. Сердце расширено влево за счет увеличения лев.желудочка, талия сглажена, у верхушки тень жирового «треугольника». Аорта уплотнена. Заключение: без очаговых и инфильтр.изменений.
Холтер: выявлена систоло-диастолическая артериальная гипертензия днем, систолическая ночью. Среднее значение АД, показатели нагрузки давлением повышены соответственно. Степерь ночного снижения сист.АД недостаточная. Ср.значение пульсового АД повышено. Циркадный индекс в пределах норма. Вариабельность повышена для диаст.АД в теч.суток. Макс.АД днем 181/107 (но это при физ.упражнениях! –комментарий мой), ночью 145/79.
Осмотр офтальмолога: остался в карте, на память – диоптрии 1-1,5, гл.дно без особенностей.
УЗИ: органов БП: УЗ признаки жировой инфильтрации печени, диффузных изм.поджелудочной железы, деформации ЖП. Щитовидная железа: не увеличена, справа 1,8*1,6*4,4 (объем 6), слева 1,9*1,6*4,3 (объем 6,2), суммарный объем 12,2. Контуры четкие, ровные. Структура паренхимы однородная. Эхогенность обычная. В правой доле коллоидное включение 0,2 см. В левой доле узел пониженной эхогенности, неоднородной стр-ры, 1,5*1,5*2,3 см. с пери-и интранодулярным кровотоком. Рядом гипоэх.узел с мелкими кальцинатами в стр-ре 0,6*0,7 с перинодулярным кровотоком. Ход основных сосудистых стр-р не нарушен. Васкуляризация долей симметричная, не изменена. По ходу сосуд-нерв.пучка шеи с обеих сторон определяются не увеличенные л/у обычной эхостр-ры. Почки и надпочечники: обычно расположены, правая 12,5*5, левая 12,1*5,3, котуры ровные, четкие, паренхима справа до 1,6, слева 1,5. Стр-ра ее однородная, эхогенность не изм., кортико-медулл.дифф.прослеживается. ЧЛС не расширена с обеих сторон. Почечный синус с обеих сторон уплотнен, неоднородной стр-ры за счет множ-х гиперэхогенных включений до 2-3 мм без четкой акустической тни (стенки сосудов? Микролиты?). Ход осн.сосуд.стр-р не изм., кровоток прослеживается до перифер.отделов корк.слоя обеих почек. Область надпочечников эхографически не изменена.
Эндокринолог предложил ТАБ словами «хотите, сделайте», делать не стали.
Лаборатория: май 2014
Гормоны: ТТГ 1,08 (0,34-5,6), Т4 своб. 7,69 (7,86-14,41), АТ к ТП 0,3 (0-10), кортизол 599 (185-624), С-пептид 0,715 (0,3-2,4).
Гликолизир.гемоглобин 5,5 (4,1-6)
Кровь: лейк 107 (4-88), нейтро 81% (48-78), кол-во 8,67 (2,04-5,9); миелоциты 1 (0), палки 2 (1-6), сегм. 78 (47-72), токсогенная зернистость в части нейтрофилов; эоз. 0, базо – 0, лифоциты 10 % (19-37), их кол-во 1,07 (1,2-3); моно – 9 (3-11), кол-во 0,96 (0,09-0,6); гемоглобин 154 (130-160), эр-ты 4,59 (4-5,6), ср. объем 95,1 (78-100), ср.сод.гем. 33,7 (26-34), показат.анизоцитоза 11,9 911,5-14,5), гематокорит 43,7 (40-48), тромбоциты 334 (180-320), СОЭ 5 (5-18).
Б/х крови: глюкоза 4,96 (3,9-6,1), хол.об. 7,6 (3,95,2), тригл. 1,83 (0,4-1,94), ЛПВП 1,55 (0,9-2,5), ЛПНП 5,21 (1,5-4,9), хол.об/ЛПВП 4,9 (3,1-5,9), бел.об. 67,8 (65-85), альб.45,1 (35-50), глоб. 22,7 (15-35), креатинин 110,6 (40-130), моч.к-та 424,1 (140-416), калий 4,3 (3,6-5,3), натрий 142,8 (135-152), кальций 2,42 (2,1-2,65), АСТ 19,5 (1,6-37), АЛТ 30 (1,6-40).
Моча: белок 200 (0-100), остальное норма.
Гемостаз: протр.вр. 10,1 (9,3-12,7), МНО 0,88 (0,81-1,11), протр.по Квику 124 (83-134).
Через неделю пересдана кровь: лейк 11,6, нейтр. 82 % / 9,51 кол-во; миелоциты 1, палки 3, сегм. 78, лимфоциты 10 % / 1,16 кол-во; гематокрит 53,3, тромб.391, остальное без особ.изменений.
Моча: белок 0, кристаллы солей, аморфные осадки, остальное норма.
В июне (через 19 дней от первых исследований):
Кровь: лейк. 9,2, нейтр. 75% / 6,9; палки 4, сегм. 71%; лимфоциты 1,5% / 1,43; моноциты 9% / 0,83; далее нормы, еще показатель анизоцитоза 11,2. Лучше немного.
Б/х крови: глюкоза 6,3, хол. 6,22, ), тригл. 1,63 (0,4-1,94), ЛПВП 1,42 (0,9-2,5), ЛПНП 4,05 (1,5-4,9), хол.об/ЛПВП 4,38 (3,1-5,9), моч.к-та в норме 289,3, об. белок 64,1 (65-85), альб. 43, глоб. 21,1, электролиты норма, бил. об. 13,7 (6-21), КФК 90,8 (1-195), ЛДГ 292,4 (110-248), АСТ 19,9 (1,6-37), АЛТ 28,5 (1,6-40), ЩФ 59 (30-120), липаза 25,2 (0-67), холинэстераза 5,47 (3,9-11,5)
Летом лечения, обследования больше не предпринималось. Вес 79 кг – не диета Малышевой, просто соблюдение гипокалорийного режима умеренного, ограничение жиров, углеводов. Замечено, что при общем снижении веса нет уменьшения отложений в области лица, мало уменьшися живот. В сентябре появились отеки на голенях и лодыжках, к вечеру, утром не всегда исчезали. С лета отмечается склонность к петехиям при относительно небольших воздействиях. Когда был назначен контроль АД, заметили, что постоянно теперь кровоподтеки в месте наложения манжетки тонометра (октябрь). В октябре жалобы на нарушение зрения, в то же время усиление отеков на голенях и лодыжках, снова воспаление: покраснение кожи справа на наружной поверхности правой голени, вены не изменены визуально, повышение местной температуры, прошло самостоятельно за несколько дней (в пятницу появилось, к понедельнику отчетливое улучшение).
С обращения к офтальмологу началось новое обследование, сюда помещала вопрос по поводу зрения: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=324070
Д-з при обращении - ВМД, влажная форма, здесь ответ – не ВМД, а Центральная серозная хориоретинопатия.
Врачом было назначено обследование. Эдрокринолог (другой) провел
Результаты обследования (октябрь 2014)
ЦДС вен н/к: проходимость глуб.и п/к вен сохранена. Перфорантная недостаточность вен голеней н/к в зонах Кокетта.
УЗИ щит.жел: симметрична, не увеличена, правая доля 2*1,4*3,6 объем 6,6, левая 2,2*1,5*4,5 объем 7,8, перешеек 0,49. Контуры железы ровные, четкие, стр-ра однородна, эхогенность обычная. В верхнем полюсе левой доли крупный гипоэхогенный узел с четкими ровными контурами 2,4*1,5 неоднородной стр-ры со смешанным типом кровотока. В среднем сегменте левой доли мелкий гипоэхогенный узел 0,3*0,2 с четкими ровными контурами, неоднородной стр-ры, с кровотоком по периферии; в нижнем сегменте левой доли гипоэхогенный коллоидный узе6л 0,6*0,6 с четкими ровными контурами, без видимых сосудов. В правой доле единичное коллоидное включение до 0,2. Ход основных сосудистых стр-р не нарушен. Васкуляризация долей симметр., не изменена.
По зад.контуру ср.сегмента правой доли гипоэхогенный участок с четкими ровными контурами, 1,8*1,1*1,1 неоднородной стр-ры, четкие ров.контуры, без четко видимых сосудов. По зад.контуру сред.сегмента левой доли гипоэхогенный участок 1*0,5 с четкими ровными контурами, неоднород.стр-ры, с гиперэхогенным центральным комплексом, с единичным сосудам (л/у?).
УЗИ обп: в норме, УЗ-признаки умеренных диффузных изменений поджелудочной железы. Почки – та же картина, те же возможные микролиты.
Заключение – узлы левой доли щит.железы. Для исключения увеличения паращит.желез рек-но дообследование.
МСКТ области шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза, пункция щитовидной железы, лабораторные анализы – во вложении. В крови дальнейшее увеличение ЛДГ, ГГТ, появилось ув. АЛТ, билирубина. Выявлено снижение тестостерона.
ФАГ провести не удалось из-за отсутствия контраста (флюоресцеина).
Рекомендации и проведенное лечение:
Офтальмологом за последнюю неделю проведено лечение: инъекция люцентиса, субъективно с 16.10 без улучшения, также трижды инъекции (гормона, со слов мужа и врача, спросил только на третий раз) в подглазничную область, после которых субъективно хуже.
Контроль АД в течение 2 недель 2 р/сут – 135-140/85-90. Кардиологом рек-но Валз Н 80/12,5 1 р/день, пока не начат прием.
Эндокринолог: оперативное лечение, консультация хирурга пока не проведена (врач в командировке).
Вопрос: все ли назначены обследования, не нужно ли еще что-то провести? Смущает, кроме всего прочего, повышение АКТГ и снижение половых гормонов, лимфопения.
Если нужно, то до оперативного лечения или после?

[ghrh44]

Клинически похоже на Кушинга.
Сделать 24-часовой сбор мочи на кортизол И креатинин И 1 мг дексаметазоновую пробу.

[Melnichenko]

Зоя , история щитовидной железы и общая история пациента могут быть одной историей ( эктопированный АКТГ с-м ) или двумя разными.
Вы москвичка- мб , надо быстрой походкой идти в 1 МГМУ или ЭНЦ ? Что предлагает оперировать врач- покажите ему заключение мое и нашего американского коллеги .
Кальцитонин крови дополнительно

[Zoyabel]

Галина Афанасьевна, спасибо за отклик.
Мне понятно, что у такого множества симптомов не может быть множества причин, здесь еще нет, возможно, правильного диагноза. Кушинга никак не хотят исключать указанными тестами. Оперировать - гюртклеточную аденому, скан ТАБ вложен. Тиреокальцитонин смотрели неделю назад - 3,5 (0-30) - в норме. Что предпринять сейчас - просто просить проверить суточную мочу на кортизол и малую дексаметазновую?

[Melnichenko]

Зоя, Вы в плену и не можете ни на секунду изменить врачам , Вас лечащим ? Никак нельзя показать заочную консультацию?
Конечно, кальцитонин успокивает( медуллярную карциному с некой 99 процентной вероятностью исключаем) , но какого черта смотрели АКТГ , не посмотрев кортизол мочи ?
Кто Вас поймал в плен, в каком Вы учреждении?
Люди, консультировавшие Вас заочно, подписали свои консультации-дело слишком серьезно

[Zoyabel]

нет, конечно, просто услышав авторитетное мнение проще решиться на дальнейший поиск, ведь вы подтверждаете мои некоторые мысли.. Муж заикался о Кушинге по моему настоянию, но все же копать не стали, думала, может, им виднее..
Сдадим сами анализы и запишемся на консультацию.

[Zoyabel]

в воскресенье сбор мочи, сдали по месту лечения и в гемотест.
Результат в гемотест наутро сегодня: суточный диурез 2080 мл, креатинин 18,7 (норма 8,4-22), кортизол 7 762,56 мкг/сут (норма 380-940)

[Melnichenko]

Ваши дальнейшие действия ? Отдление эндокринологии 1 МГМУ на Погодинке или ЭНЦ ждут Вас

[Zoyabel]

да, как и куда лучше обратиться? а к Вам .. можно как-то?
надо ли сделать пробу с 1 мг дексаметазона к приему врача?

[ghrh44]

Тут гораздо важнее сдать в любое время дня АКТГ и кортизол крови.
Сразу сфокусирует источник и ускорит диагноз.

[Zoyabel]

АКТГ сдавали с кортизолом..
08.10.14. АКТГ 99,1 (0-46), кортизол 621 (185-624)

[ghrh44]

АКТГ не был упомянут, посему и попросил. Но теперь ясно.
Тогда, чтобы дать врачам максимум информации, - МРТ гипофиза с контрастом.

[Zoyabel]

уточню все же, проба не нужна? или сделать пока тоже?

[Zoyabel]

удаляла вложения из-за лимита, сейчас вернула последние данные. При всех изменениях и повышенном АКТГ с кортизолом тогда так и не стали разбираться..

[ghrh44]

При таком кортизоле 1 мг тест будет положительным. Это скрининговый тест. Я думаю, что в стационаре будут делать более серьезные тесты.
Я бы не делал, но вреда нет, просто трата денег на данном этапе.