Первичный гиперпаратиреоз?

[Elenavinn]

Здраствуйте уважаемые коллеги! Прошу помощи в решении вопроса диф.диагностики и дальнейшего ведения пациентки.
Вчера на прием обратилась пациентка 1963 г.р. с жалобами на сухость во рту, боли в поясничной области ноющего характера, сердцебиение, повышенную тревожность. Данные жалобы беспокоят больше полугода. В анамнезе 2 года назад был выставлен диагноз предиабет и дефицит вит Д, со слов, принимала вит Д по 100 000 1р/2 нед.( наблюдалась в Италии). В течении последнего года вит Д не принимает.
Перелом предплечья 20 лет назад при ДТП. Мочекаменной болезнью не болеет, язвы желудка небыло. Менопауза 6 лет.
ИМТ - 36,7, имеется уменьшение роста на 4 см в сравнении с молодым возрастом. ЩЖ без особенностей, л/в не увеличены.
Месяц назад при проведении УЗД ЩЗ было обнаружено субкапсулярное образование 8х4мм, susp.аденома ПЩЖ. Консультирована хирургом-эндокринологом. При дообследованнии ПТГ - 122 ( 9,5-65) , фосфор- 0,83 ( 0,87- 1,45) , Са ++ - 1,48 ( 1,13-1,32) от 11.02.21
ТТГ - 2,31 ( 0,34- 5,6), НвА1с - 6,1 % от 9.02.21.
3.03.21 проведено сканирование с 99mТс-МІВІ и с 99mТс пертехнетатом - даных за очаговую патологию ПЩЗ не виявлено.
Учитывая разовые изменения направила пациентку на дообследование. Сегодня получила результаты:
В ОАК - Нв, СОЭ, формула - норма, ОАМ - норма .Глюкоза крови натощак 7,45 ммоль/л, креатинин - 51,3 ( 58-96), ХС - 6,6 ммоль/л, АлАт, АсАт, бр пр, непр, общ - норма.
Са общ- 2,88 ( 1,15-2,65), альбумин 50,1г/л, Са расчет.- 2,68, фосфор - 2,46 ( 0,87-1,45) от 11.03.21. 25-Он-Д - 14 ( оптим 30-70) от 11.03.21.
Денситометрия шейки бедренной кости - Т критерий 0,4 слева, 0,9 справа. Поясничный отдел - L2 Т критерий минус 2,1, L3 Т- критерий минус 3,2 L4 минус 3. Лучевую кость не сделали ( причину уточню.)
На УЗД вн. органов - признаки ЖКБ.
По сахарам однозначно будем дообследовать.
Смущает повышенный фосфор и данные денситометрии. Расценивать ли результаты как первичный гиперпаратиреоз? Как вести пациентку? Можно ли использовать адекватные дозы вит. Д,учитывая гипефосфатемию? Ведь бисфосфонаты даем при нормализации вит Д и кальция.. Могу ли дать цинакальцет, хотя бы 30 мг/сут ?

Буду очень признательна за помощь.

[ghrh44]

Женщина старше 50 лет.
Корректированный кальций повышен < 1 мг/дл ( Раньше был критерий высокого кальция в моче, но его убрали)
Функция почек нормальна
Сниженная плотность позвонков вполне может относиться к менопаузе. В других отделах остеопения.

Насчёт фосфора... Гляньте не прежний анализ: он был немного понижен, сейчас немного повышен. Какой из них Вы предпочтёте?

Сухость во рту: у неё диабет. Не предиабет, а диабет. Дообследовать смысла мало. Хотите ОГТТ? Сделайте. Вес надо снижать, это да. Если снизит, то и диабет уйдёт. Если нет, то метформин 1 гр 2 раза в день. С этим ясно.

Всё вместе: асимптоматический небольшой первичный гиперпара.

Ни одного " железного" показания для операции нет ( согласно международному консенсусу эндокринологов и эндокринных хирургов).
Ещё хуже: локализация аденомы неизвестна: хирурги будут ковыряться по всей шее.
Представим, что они аденому найдут и благополучно удалят. Чем Вы её жизнь улучшите?
Однако, если или Вам, или хирургам, или ей самой очень хочется, то, учитывая непредсказуемость прогрессии у каждого индивидуального больного, операция НЕ противопоказана.

Если хотите пойти глубже, то вот источник на Гуру ПТГ, кальция, костей и пр.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вит. Д повысит её кальций крови, но не улучшит плотность костей (а это единственная отрицательная находка).

[Elenavinn]

Добрый вечер!
Уважаемый профессор, Вы развеяли множество моих сомнений. Статья шикарна, благодарю Вас!
По поводу диабета , Вы совершенно правы. Тощаковый сахар повторно 10,2 ммоль/л, пациентка получает глюкофаж XR . Был назначен также вит Д в дозе 2000/сут. Но...пациентка нашла дома остатки итальянских запасов и приняла разово 100 000, кальций и фосфор не сдавала. После проведенной беседы слезно обещала не заниматься самодеятельностью и должна была сдать Са, Р. На операцию она не настроена.
Думаю, все-таки, сделать денситометрию дистальной трети луча (хотя бы для последующего контроля) и рентген позвоночника, тем более, что есть снижение роста. По цинакальцету буду принимать решение исходя из уровня Са.
Еще раз большое спасибо за помощь !