АКТГ - зависимый гиперкортицизм

[Иволга]

Здравствуйте уважаемые коллеги! Презентую пациентку, девушку 1990г.р.
Жалобы на повышение артериального давления в течение 2 лет до 150/110 мм рт.ст.
Ранее обследовалась:
08.06.19
ТТГ 0.3862 мМЕ/л
пролактин 384,24 мМЕ/л (108.78 -557,13)
Кортизол 15,8 мкг/дл (3.7-19.4)
АКТГ 52 пг/мл (0-46)
06.07.19
Альдостерон 471 пг/мл (24.4-403)
АКТГ 60пг/мл (0-46)
Кортизол 18.3мкг/дл (3.7-19.4)
11.07.19
МРТ забрюшинного пространства с контрастным усилением - МР данных за патологические изменения органов забрюшинного пространства не выявлено
23.11.19
HbA1c 5.3%
ОАК - норма
ТТГ 0.7057мМЕ/л
02.12.19 УЗИ щит.жел V28.1мл, в правой доле множественные анэхогенные образования р. до 4, 5х3, 5мм, слева 3 аналогичных обр-я р. до 3,5х2. 5мм
(TIRADS2)
Была назначена антигипертензивная терапия - Периндоприл, Индапамид, Бисопролол без эффекта. Заменена на Эдарби 20мг + Беталок зок 50 мг с положительным эффектом, принимает по настоящее время, на этом фоне АД 110/80-90 мм рт.ст.
Также наблюдалась у гинеколога с нарушением менструального цикла, подозрением на СПКЯ, принимает Ярину по настоящее время.
При осмотре: кожные покровы умеренной влажности, чистые. Бардовых стрий, участков гиперпигментации нет. Рост 170см, вес 76кг. ИМТ 26.3. Распределение ПЖК равномерное, матронизма нет. Щитовидная железа 1ст.,узловые образования не пальпируются. АД 110/85мм рт.ст. ЧСС 68 уд. в мин.
При дальнейшем обследовании:
27.08.20
Калий 4,47 ммоль/л (3.5-5.5.1)
Натрий 140 ммоль/л (136-145)
Альдостерон 517пг/мл, Ренин 21.32 мкМЕ/мл, АРС 2.43 (2.4-4.9)
Суточная моча на кортизол - 288 мкг/сут (4.3-176)
Метанефрин, норметанефрин в суточной моче в пределах референсных значений
15.09.20 АКТГ 46пг/мл (0-46)
16.09.20
Ночной подавляющий тест с дексаметазоном: Кортизол. 31.5 мкг/дл
29.09.20
Ночной подавляющий тест с дексаметазоном: Кортизол 597 нмоль/л
Большая дексаметазоновая проба:
01.10. 20 кортизол 31.1 мкг/дл
02.10.20 кортизол 8 мкг/дл
МРТ гипофиза 06.10.20: гипофиз в размерах не увеличен (размеры передне-задний 11,3мм, вертикальный 6.2мм, ширина 15.4мм), структура гипофиза выглядит однородной,в том числе после контрастного усиления. Воронка расположена центральной, без деформации и смещений, супраселлярная цистерна незначительно пролабирует в полость турецкого седла. Хиазма без особенностей. Киста небольших размеров в височной доле справа.

Пациентка живёт в Ярославле.
В плане - остеоденситометрия, КТ надпочечников, ЭКГ, ПГТТ. Или же пора складывать свои полномочия и направлять в специализированный стационар? (ЭНЦ) Как сейчас это происходит?
Ещё интересно ваше мнение коллеги, почему практически отсутствует клиническая картина (помимо АГ?), по всем тестам прям чётко АКТГ-зависимый гиперкортицизм, но смотря на эту девушку, совсем не верится!

[Melnichenko]

Естественно, направляете мед документы, почему два ночных теста?
Как возникла идея о Кушинге?
На кой ляд инструмепнтальные данные до лаборатрных?

[Иволга]

Галина Афанасьевна, спасибо что откликнулись! Обследования в 2019г назначались не мной, поэтому не могу сказать, какие там были мысли у того доктора. Я стала обследовать для исключения эндокринных причин артериальной гипертензии, выявили повышенный уровень кортизола в суточной моче, и дальше уже стала выявлять причины гиперкортицизма. Два ночных подавляющих теста - потому что мне прям не верилось в результат, поэтому переделали в другой лаборатории с другим дексаметазоном. МРТ гипофиза я назначила уже после получения результата большой дексаметазоновой пробы.
Галина Афанасьевна, скажите пожалуйста куда и какие документы (помимо данных исследований и моего заключения ) отправлять?

[Melnichenko]

Посмотрите на сайте.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ( я как чукча - бумаги эти читаю, но не пишу)
В принципе завершение обследования по ОМС ( скорее понадобится селективный забор) и дальше - квота на операцию.
Господи, я кляча - Вы же из Москвы, пусть быстренько записывается на консультацию к нейроэндокринологу ( Пржиялковская, Гребенникова, Рожинская, Белая, Луценко, Хандаева, Тарасова) и потом начнут оформление.
У нас сейчас могут быть проблемы ( дети, пандемия, командировки), но за 2 недели точно запишется

[Иволга]

Я из Москвы, а пациентка из Ярославля. Это моя хорошая знакомая. Но на консультацию приехать сможет. Если проще через консультацию, пусть будет так.

[Melnichenko]

Держите в курсе

[Иволга]

Спасибо Вам преогромнейшее! 🌹