Пролактин

[Iscelyaushaya]

Здравствуйте, уважаемые коллеги.
На приеме пациентка. 26 лет, ИМТ= 26,3 кг/м2.
1,5 года назад была произведена аденомэктомия по поводу пролактиномы. Пациентка с другого города, на руках нет предыдущих анализов и МРТ гипофиза. Приходится ориентироваться на рассказ женщины.
Сдавала анализы на пролактин через год после операции и он был повышенным. МРТ ей нейрохирург сказал чистая.
Сколько был пролактин точно в цифрах не помнит. Пила достинекс по 1/2 табл - 2 раза в неделю. Гинекологи ставили СПКЯ, также принимала глюкофаж 850 - 6 месяцев.
Ранее мучали головные боли и вторичная аменорея.
Сейчас голова не болит. Менструальный цикл восстановился, продолжает терапию.
Я направила на сдачу анализов. Через полгода лечения достинексом и глюкофажем, результаты таковы:
Пролактин - 51,2 (60-600 мМе/л)
Пост ПЭГ - 42
Макропролактин - 18%.
Подскажите пожалуйста дальнейшую тактику ведения пациентки?

[Melnichenko]

Пролпктиномы редко оперируют, и удивительно, что эту женщину оперировали
На фоне достинекса Пролактин нормален.
Что женщине нужно?

[Iscelyaushaya]

Она хочет прекратить прием достинекса и забеременеть. Боится, что после отмены препарата вновь вырастет пролактин и нарушится менструальный цикл.

[Melnichenko]

А что мешает забеременеть сейчас? Кто сказал, что сейчас нельзя беременеть?

[Iscelyaushaya]

Поняла.
1. Пациентка беременеет и сразу отменяем достинекс?
2. В любом случае пьет его до наступления беременности, несмотря на нормальный уровень пролактина?
3. МРТ, я так понимаю, не повторять?

[Melnichenko]

1. Вполне возможно- но почему она не забеременела до сих пор?
2. Вполне возможно, что достаточно 1/2 таблетки 1 раз в неделю
3. Не повторять
Но очень странно, что пролактиному оперировали

[Iscelyaushaya]

Возможно, это была макроаденома? К сожалению, пациентка не запомнила такие ньюансы.
Безмерно благодарна Вам, Галина Афанасьевна! Спасибо, что не оставляете без помощи!!!

[Melnichenko]

Да хоть бы три макроаденомы - они прекрасно исчезают на агонистах допамина.
Их давно не оперируют.
Да и вряд ли так уж аккуратно удалили бы макроаденому...
Что- то не так.

[Iscelyaushaya]

Ваши сомнения сподвигают меня просить пациентку при первой возможности найти старые выписки, документы или по интернету получить их у родственников...

[Melnichenko]

Было бы хорошо. Полтора года назад- это практически вчера.
Какой- то заезжий факир оперировал?

[Cherebillo]

Какой уровень пролактина был до операции?
Скорее всего (судя по титру пролактина сейчас) опухоль просто назвали пролактиномой, а на самом деле это была неактивная аденома со вторичной гиперпролактинемией за счет стебля.

[ghrh44]

Бог один знает, что там у неё было: это, как 100% правильно отметил Др. Черебилло, требует знания дооперационного пролактина и ( хорошо бы) иммуногистохимии опухолевой ткани. Насколько понимаю, ничего этого сейчас получить уже нельзя.
Основная проблема сейчас - она хочет забеременеть.

Теоретически, и в множестве работ с тысячами женщин, ни бромокриптин, ни каберголин не увеличивают шанс осложнений у матери или у плода. Уже хорошо. Но все всегда боятся давать любое лекарство при беременности. Официальная политика всех консенсусов и личных привычек ( страхов), что если что-то случится (от выкидыша до фетопатологии) врач будет виноват, и никакой адвокат его не спасёт. Поэтому правила простые: заменить достинекс на бромокриптин ( намного более короткая полужизнь) и, при наступлении беременности, отменить и его.С повышенным пролактином любого генеза беременность маловероятна, поэтому допамин нужен.
Шанс микропролактиномы ( и, по аналогии) послеоперационного остатка меньше 10 мм вырасти во время беременности ~3%, а макропролактиномы ( даже оперированной, что уже само по определению противоречит первой рекомендации, но уж такова жизнь...) порядка 20-25%.

КТ во время беременности противопоказан, МРТ вроде безобиден, но за просто так его тоже делать не хотят, пролактин во время беременности у здоровых и так повышен, хотя у больных с пролактиномой он стабилен но высок, так что измерять его как мониторинг бессмысленно.
Остаётся старый клинический маркер : поля зрения. Если они теряются, или если нестерпимая головная боль, тогда МРТ и назначение бромокриптина несмотря на беременность. После родов сразу же начать достинекс, а дитё поить формулой.
Иногда приходится оперировать во время беременности: лучше всего во втором триместре, самый безопасный ( относительно) период.

Если же была нефункционирующая опухоль, тогда проще: держать на бромокриптине до беременности, сразу же отменить, но шанс на рост несравнимо ниже чем даже при пролактиноме.

Как видим, масса неизвестных и фантазий, но это медицина, а не гарантированная таблица умножения.
Как говорил Дональд Рамсфельд, есть известные известные, известные неизвестные, но самое трудное это неизвестные неизвестные.
В общем, " Ёжик в тумане".
Женщина хочет ребёнка. Против этого не попрёшь. Объяснить ей ситуацию, следить за ней часто, дать свой телефонный номер......

[Melnichenko]

В отличие от англичан в РФ ( как и в ряде других стран) спокойно относятся к беременности на достинексе, отменяя его при задержке и положительном тесте.
Эпоха перевода на бромкриптин (коей была фанатом) кончилась с началом 21 века, так что сейчас эта тема уже не возникает.
А вот не понадобятся ли гонадотропины и кломифен или ВРТ, дело непонятное, тем более, что гормонально неактивная аденома должна была бы быть большой

[Iscelyaushaya]

Вот это мастер-класс. Благодарю за обсуждение проблемы.
Жду повторного обращения пациентки уже без той растерянности, что была вначале.