#1
|
|||
|
|||
макроаденома гипофиза
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Ко мне обратилась пациентка 54 лет, у которой при МРТ головного мозга обнаружена макроаденома гипофиза 14 х 11 мм. МРТ сделали из-за головных болей, которые практически ничем не купируются. Это - ее единственная жалоба. ИМТ - 27, вес за последний год практически не менялся. кожа без стрий. изменений размеров рук, ног не отмечает. АД - 120/80 на препарате Лориста Н, без него 140/90. Пульс - 90 менстр.цикл в течение последних 1,5 лет с перерывами в 3 - 5 месяцов. без климактерич.синдрома. Пролактин - 415 (127-637) ИФР-1 - 130 (в норме) АКТГ - 5,55 (7,2-63,6) ТТГ - 0,1 (0,27-4,2) сТ4 - 5,3 (12-22) сТ3 - 4,2 (3,1-6,8) глюкоза натощак - 117 развивился вторичный гипотиреоз. пока не назначила тироксин. надо ли проверить кортизол? с тестом или без? стоит ли проверить пролактин на разведении, учитывая подавление ТТГ и нарушение менстр.цикла? или тут все данные за гормонально-неактивную макроаденому? |
#2
|
||||
|
||||
Если подозреваете вторичную НН, то утренний кортизол
Нарушение МЦ видится несколько закономерным с учётом возраста... P.S. Почему пишите в теме для пациентов? Всегда просматриваю темы для врачей. В группе для пациентов их легко пропустить ( |
#3
|
|||
|
|||
1.Признаков НН нет, наоборот есть давление (принимает сартан)
Признаков Кушинга тоже нет - нет прибавки веса, нет стрий и др. Поэтому пока не назначила анализ на кортизол. И вместе с тем перед назначением тироксина хотелось бы знать как дела с надпочечниками. Наверное, судя по АКТГ, ожидается вторич.гипокортицизм. как интерпретировать результат утреннего кортизола, если он будет в пределах нормы? 2. А вдруг, мало ли... можно обойтись консервативным лечением гиперпролактинемии, а я направлю к нейрохирургу. У неё никакой жалобы по поводу климакса. И как-то по времени возникновения головные боли совпадают с НМЦ. П.с.:я бы с удовольствием, но мне почему-то не разрешается там открывать темы) |
#4
|
|||
|
|||
При таком низком свТ4 ожидаема клиника гипотиреоз - она есть?
|
#5
|
|||
|
|||
есть сухость кожи и депрессия.
Характерной отечности нет, заторможенности нет. |
#6
|
||||
|
||||
Кортизол и тироксин - антагонисты.
Либо проверьте св Тироксин другим методом, либо проверьте кортизол. Судя по всему, аденома гормонально неактивная, и предстоит выяснить, нет ли вторичного гипотиреоза и гипокортицизма( вторичного, а значит , у немолодой дамы довод о гипертонии не очень)
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
|||
|
|||
Я обычно проверяю ФСГ в таких случаях, если низок в возрасте 54 года, то гипофиз точно побит.
Утренний кортизол проверьте обязательно: без него тироксин не назначать, реальный риск острой НН. По концентрации кортизола решите нужно ли делать стим. тест и какой. Можно думать об операции в надежде убрать давление на гипофиз и восстановить полную функцию, но это под сомнением. Можно дать достинекс и следить за опухолью. Если нет нарушений зрения и опухоль не растёт, можно продолжить, если растет , то операция. Избегайте радиации: это только в экстремальных случаях. См. Eur J Endocrinol. 2016 Jul;175(1):63-72. doi: 10.1530/EJE-16-0206. Epub 2016 May 5. Treatment of clinically nonfunctioning pituitary adenomas with dopamine agonists. Greenman Y1, Cooper O2, Yaish I3, Robenshtok E4, Sagiv N3, Jonas-Kimchi T5, Yuan X6, Gertych A6, Shimon I4, Ram Z7, Melmed S2, Stern N8.
__________________
Dr.B |
|
#8
|
|||
|
|||
кортизол утренний - 46 нмоль/л (норма 171-536) .
т.е у пациентки вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз вседствие развития гормонально-неактивной макроаденомы. я назначу ей гидрокортизон 10+5 для начала. контролировать дозировку буду по самочувствию и по арт.давлению (хотя оно у нее не было низким. 120/80 на сартане) когда можно будет подключить л-тироксин? дозу титровать или сразу назначить по весу? |
#9
|
||||
|
||||
Здорово, что не пропустили НН!
Позволю оставить первая комментарий (в виду того, что Мск ещё спит, а Иркутск уже нет ). Ориентируюсь на Фармакотерапию без ошибок-II: судя по описанию из первого поста выраженной симптоматики нет, тогда рекомендуется гидрокортизон 5 мг утром (т.к. передозировка может вызвать остеопороз, а тут ещё и возраст близок к климактерическому). Критериев компенсации лабораторных и правда нет, только клинические (и здесь скорее не просто АД, а именно ортостатическое измерение и уточнение по тошноте, рвоте, диарее). L-T4 стоит начать, не раньше чем через 10-14 дней, наверное (убедившись, что НН компенсирована). По дозе рекомендуют 1-1.6 мкг/кг, но есть поправка на возраст: если старше 55 лет, то начинать с 25 мкг (я бы перестраховалась и начала с этой дозы, титруя по св. тироксину). П.С. Назиля, очень рекомендую книгу Фармакотерапия без ошибок-II (2018)! |
#10
|
|||
|
|||
Гидрокортизон 20 мг/день или ниже не даёт никаких осложнений. Я бы дал 10+5 .
Тем более, что пациентка начнёт принимать тироксин. Тироксин ускоряет метаболизм гидрокортизона ( кортизола). Именно поэтому он и может вызвать НН у больного с ограниченным резервом АКТГ. Можно его дать практически одновременно с гидрокортизоном, НН не будет. Есть ещё заковырочка: ей 54 года и менопауза в таком возрасте нуждается в эстрогене для предотвращения остеопороза, вагинальной сухости и пр. А эстроген повысит КСГ , и общий кортизол останется прежним, а свободный упадёт. Поэтому надо четко описать уровень общей энергии и следить за этим: как ни смешно, а это наилучший способ установить адекватность дозы ГК. Лечить таких больных это сплошное удовольствие: они обычно понимают как им до замещения было плохо в течение пары дней на гидрокортизоне, а уж через месяц на тироксине вообще впархивают в офис как бабочки, с улыбкой от уха до уха, поют вам дифирамбы и приносят тёплое домашнее печенье:-) 14 мм это вертикальный диаметр опухоли? Верхняя граница опухоли выпуклая? Если да, и головные боли держатся, то стоит обратить на них внимание: диафрагма седла полна нервными окончаниями. Если достинекс боль не купирует , стоит серьезно подумать об операции. Терять ей нечего, гипофиз все равно не работает, а жить с постоянной головной болью вещь малоприятная. А кроме того, эта опухоль выросла до 14 мм, и надеяться, что она вдруг перестанет расти ( окромя эффекта достинекса) довольно наивно.
__________________
Dr.B |
#11
|
|||
|
|||
спасибо за то, что делитесь опытом.
Благодарю. |
#12
|
|||
|
|||
Есть одна загвоздка: гидрокортизон нет, мне придётся назначить преднизолон.
Я назначу 5 мг утром. Один раз в день. |
#13
|
||||
|
||||
Лучше, чем ничего - но гидрокортизон в стране должен быть () что -то вроде " но мясные закуски в доме иметь надо"
Это не безумные деньги и больной может в перспективе приобрести препарат сам
__________________
Г.А. Мельниченко |
#14
|
|||
|
|||
Elena Vlad,
Диафрагма седла это часть dura mater, а она иннервируется в основном тригеминальным нервом. Так что давление опухоли на диафрагму это в принципе как локальная мини или микро гидроцефалия. Аналогия, конечно же, не фонтан, но принцип тот же.
__________________
Dr.B |
#15
|
|||
|
|||
Nazila,
Полужизнь гидрокортизона 60-90 минут, преднизолона 2-3 часа. Так как полная элиминация чего угодно требует 5-6 полужизней, утренняя доза преднизолона покроет ~ 10-18 часов ( считайте 10 часов более-менее биологически значимой концентрации, а остальное - крохи с нищенского стола). Так что 5 мг где-то в 8 утра будет неплохо клинически. После этого Вы хотите низкие концентрации, имитирующие ритм. Просто спросите у неё, когда энергия становится недостаточной и пошлифуйте дозу если нужно. Что бы Вы не делали, она будет просыпаться очень слабой: преднизолона в крови уже нет. Это неизбежно; просто объясните ей, что надо принять таблетку как можно скорее, и через час максимум она будет в порядке. Один англичанин докладывал, что его тактика это будильник в 4 утра, таблетка, и назад в кровать. За такие дела врача надо бить тухлым карпом по кумполу :-) Абсолютно обязательно: -удваивать или утраивать дозу при болезни ( грипп, к примеру) на пару дней , пока острая фаза не пройдёт. Тогда сразу же вернуться к обычной дозе. - медальон на шею ( не браслет!) с выгравированным диагнозом и требованием немедленной дозы стероидов! От инфаркта и автоаварии никто не гарантирован, а такой медальон это ее страховка жизни. Медальон носить постоянно, кроме как МРТ ( если он стальной). Все простенько.
__________________
Dr.B |