Дексаметазоновый тест в психиатрии

[Kery]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Поскольку приходится консультировать, как эндокринолог, психиатрическую больницу, я все "о своем":
Имея определённые (финансово ограниченные) возможности по обследованию психически больных, имеющих сопутсвующую эндокринную патологию или подозрение на неё, назначения по необходимости данного обследования делаю я.
Если отдать это в заботливые руки психиатров, то будет "по 500 пробирок в день (на все, а вдруг) и деньги закончатся в 2 дня"...
Так вот, возник спор по дексаметазоновому тесту у больных с тревогой/или депрессией, поскольку лекарственные назначения - разные, насколько я поняла психиатров...

Ленинградская (тогда ещё) психиатрическая школа, очень уважаемый профессор Нуллер в 1970-х активно использовали этот тест и имели диагностическое подтверждение своей патологии. Сущесивовало 2 варианта теста: 1) Давали 1 мг дексаметазона вечером, а на следующий день в 15-16 часов (??? Почему именно в это время, не понимаю ???) смотрели кровь на кортизол. Если цифра была ниже 50 - это норма и нет депрессии. 2) Кровь на кортизол утром (09.00), потом вечером того же дня 0.5 мг дексаметазона (??? почему такая доза, ни то, ни сё???) , утром (09.00) след.дня кровь на кортизол повторно. Оценивали процент снижения. Снизился на менее, чем 30% - болен, на 30-40% - сомнителен, снизился на 40 и более% - здоров.

В литературе я не встретила дальнейшего развития и применения с большим диагностическим успехом этого теста, но в нашей больнице это нередкое назначение и, соответственно, "бодание" с эндокринологом.

Я аргументирую тем, что:
1) да, при хронической стрессорной ситуации ( на свой дилетантский взгляд, чем не стресс от нахождения в психиатрии с депрессией/тревогой) совершенно закономерно активируется симпато-адреналовая система. Уровень кортизола может быть повышен и не очень-то подавляться, но поможет ли это в диагнозе - у меня сомнение.

2) в тоже время, при эндогенном (нашем, эндокринном) гиперкортицизме тоже может быть деппессия и, если уж исключать патологию надпочечников , то нужно делать стандартный ночной дексаметазоновый тест с 1 мг и цифрой кортизола утром после, с отрезной точкой по подавлению. И то, на фоне стресса цифирь может запутать.

Коллеги, помогите правильно аргументировать, а то мне одной сложно

[ELENA_VLAD]

Ленинградские школы всегда отличались некими экстравагантными подходами. давайте мыслить как эндокринологи. Что считать показанием к тесту?

[Samitin]

Сообщение от Kery

В литературе я не встретила дальнейшего развития и применения с большим диагностическим успехом этого теста, но в нашей больнице это нередкое назначение и, соответственно, "бодание" с эндокринологом.

Во-первых, к чему бодаться? Руководствуйтесь прекрасными словами царевны Софьи из "Петра Первого": "Вольно ж ему, взбесяся, бегать!". Пусть развлекаются. Разве что потыкать их носом в ту методику, которую используют их зарубежные коллеги.

Во-вторых, оную идею периодически пытаются поднять из могилы, но особого энтузиазма как-то не испытывают даже те, кто это делает (публикации 70-80-х гг прошлого века выглядят пооптимистичнее):

Revisiting the Dexamethasone Suppression Test in unipolar major
depression: an exploratory study - Annals of General Psychiatry 2008, 7:22 doi:10.1186/1744-859X-7-22 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Nelson JC et al. Value of the DST for predicting response of patients with major depression to hospitalization and desipramine. Am J Psychiatry 1990 Nov 147 14881492 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

J Affect Disord. 2008 Feb;106(1-2):145-52. Epub 2007 Jul 27.
ROC analysis of dexamethasone suppression test threshold in suicide prediction after attempted suicide. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) - тут обсуждают идею точки разделения по тесту для предсказания суицидов, но процент предсказаний выглядит как-то печально.

Такая конторка, как Aetna, вывесила заключение по DST, лишенное энтузиазма: Dexamethasone Suppression Test for Diagnosing Depression ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

[Kery]

Так в том-то и дело, что клинических данных (жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра), заставляющих подозревать и исключать гиперкортицизм нет. С точки зрения эндокринной патологии чаще всего - без нареканий. Назначение теста исходит от психиатра, просто так сложилось, что пробирки-бланки и контакт с лабораторией - через меня. Если психиатрам доверить обследовать "при подозрении на эндокринную патолргию" , то это будет полный бардак (Назначено будет все, и все это окажется не нужным). Поэтому, когда вижу, что назначают исследование кортизола, да ещё повторно два дня подряд, спрашиваю "что за проблема с больным"? И тут выплывает "тест".

Мне нужно именно на что аргументированно сослаться, что в психиатрии это тоже уже не применяется. Иначе весь контракт мы потратим на "дексаметазоновый тест"

[Samitin]

Исторически складывается много глупостей (это я про методу взаимодействия с лабораторией), и что именно применяется/не применяется в психиатрии - не ваша головная боль.

Насколько я понял из первого поста, DST психиатры используют сугубо в своих психиатрических целях. Об этом они должны писать в обосновании теста, и при таком условии - пусть заказывают и интерпретируют сами (Вы можете делать приписку об отсутствии эндокринологических показаний).

По состоянию на 2006 год APA выдавила из себя следующее:

Although the clinical utility of the DST as currently understood is limited, in certain specific situations its thoughtful use may aid clinical decision making.

- The dexamethasone suppression test: an overview of its current status in psychiatry. The APA Task Force on Laboratory Tests in Psychiatry, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Так что запрещать психиатрам использовать тест Вы вряд ли можете. Разве что написать памятку "Об ответственном использовании DST".

[ghrh44]

Дексаметазоновый тест для депрессии появился лет 50-60 назад, как результат невинного замечания Ч. Мортимера о его применении у Кушингов в статье из Brit. Med.J. Там было написано, что у больных с депрессией он часто ложно ненормален. А психиатры, которые всю свою историю ищут биологический маркер супратенториальных болезней, на это набросилось как из голодного края. Их журналы были переполнены статьями о роли этого теста в диагнозе, как предсказателе ответа на то и на се, выздоровлении и пр. Потом они пошли ещё глубже: роль стероидов как механизм депрессии. В общем, глубокомысленно ковыряли в носу.

Потом появились осторожные статьи о весе и возрасте как ещё факторах ненормального ответа , потом роль лекарств в метаболизме дексаметазона , что выяснило, что масса лекарств либо увеличивают , либо уменьшают метаболизм дексаметазона ( см 3А4) и дают ложные результаты и пр. Так например, литий «эффективнее « тегретола в нормализации депрессии у биполярных ( тегретол индуцирует 3А4, а литий нет:-))), а барбитураты вообще противопоказаны, так как при них декса тест тест не становится нормальным:-))), а история с St. Jonh’s Wort вообще истерически смешна.

В общем, я уже много лет не видел новых статей об этом . Бросили его везде, кроме как на окраинах психиатрии.

Nierenberg AA, Feinstein AR (1988). "How to evaluate a diagnostic marker test. Lessons from the rise and fall of dexamethasone suppression test". JAMA. 259 (11): 1699–702. doi:10.1001/jama.1988.0372011006103ш6. PMID 3278149.

Страховые компании отказываются за него платить. См. ссылку Самитина на Aethna.

В общем, покраснели, раскаялись, наплевали и забыли.

Психиатров винить трудно: их область самая непонятная и субъективная в медицине. Им хочется присоединиться к «науке», но реалистически этот тест в психиатрии был ошибкой. К несчастью, их диагнозы ставятся только клинически, и никаких достоверных биохимических тестов до сих пор в мире не существует.

А Ваша история с уважаемым профессором Нуллером ( кто он такой, я не знаю, но верю, что был вполне достойным человеком), это беда российской медицины. Она вышла из немецкой школы, где Herr Professor был богом и его мнения не оспаривались. Англичане пошли другим путём: эксперимент с контрольными данными(а не титул) решал кто прав. И именно этот подход сейчас везде принят.

[Kery]

Уважаемые коллеги, спасибо за информацию и ссылки.
Боже меня сохрани что-то советовать и уж тем более запрещать психиатрам в их нелёгком труде. Действительно, у них нет объективного инструмента для уточнения диагноза и контроля за лечением. Единственный их инструмент - их опыт и собственная оценка душевных переживаний больного. Эндокринологам в современном мире попроще 😊
Объясню ещё возникшую проблему так:
Начав консультировать пациентов в больнице, я "вдруг поняла", что очень долгое время из "эндокринного" выполнялся 1 раз в 2 недели только анализ крови и мочи на глюкозу больному с сахарным диабетом (вне зависимости от возраста и терапии, да хоть там инсулинотрерапия в режиме базис-болюс! ). Остановив шевеление волос на голове, мне удалось объяснить, что обследование при эндокринных заболеваниях может и иногда должно быть несколько шире. В связи с этим больницей был заключен годовой контракт со сторонней лабораторией по лаб.обследованиям, скажем на 100000 руб. В рамках этой суммы я (и все врачи) год могу назначать нужное. Если не обсуждать (не равно запрещать) те или иные позиции по целесообразности обследования, то я уверяю, что весь этот годовой денежный транш мы потратим за неделю. И "обязательно будет нужен пятистам человек" тест с дексаметазоном. На нужное действительно... может не хватить. Вот и обсуждаем эмоционально целесообразность того или иного обследования... И повлияет ли оно на тактику психофармакотерапии.

[ghrh44]

Целесообразность любого теста определяется не эмоциональностью, а холодным анализом его обоснованности ( механизм), статистикой (ложно- положительные, ложно-отрицательные) и влиянием других факторов ( вес, возраст, диета, лекарства, алкоголь, БАДы, эстроген у женщин и пр. ). Психиатры всего этого не знают, их нужно научить, причём в присутствии финансового руководства больницы.

Как насчёт взять 100 последних тестов с ненормальным результатом теста и сделать ревью этих факторов?

[ELENA_VLAD]

И даже НвА1с не проводится?

[Kery]

Точно! Объяснение "рублём" - она самое доходчивое, сразу и целесообразность деяний появляется

Гликированный теперь, конечно же, тоже есть и ещё много чего мне нужного. Я почти довольна. Ещё бы разумных больных (или их разумных родственников, следящих за пациентом, понимающих что и зачем лечить) и вообще красота

[Samitin]

Не думаю, что для людей, привыкших к инсулин-коматозной терапии, преимущества траты денег на гликированный в сравнении с DST будут очевидны
Идея ваша понятна с первого поста, но, боги свидетели, не думаю, что Вам удастся переломить ситуацию: выскочка-эндокринолог учит высоколобых психиатров, как им пользоваться дексаметазоном. Шкандаль! Разве что достучитесь до финансового руководстваа, но тогда все остальные Вас возненавидят.

Сообщение от ghrh44

Как насчёт взять 100 последних тестов с ненормальным результатом теста и сделать ревью этих факторов?

Их на кривой козе не объедешь - суициды у разных ответчиков на DST учитывают на протяжении 25 лет. Как за десятилетия меняется ответ на DST, никто не знает, да и процент правильных предсказаний получается, как при броске монеты, но кому втолкуешь про прощадь под ROC-кривой...


Может, правда, быть, что кто-нибудь молодой и неопытный из психиатров решит себе кандидатскую сделать, ревизовав догматы ленинградской школы. Так ведь и его сожрут на защите (если допустят).

А как они, кстати, жили, пока не было договора? Ведь раньше, получается, они не могли исследовать кортизол в своё удовольствие?

[Kery]

Более того, я удивлялась как они вообще обходились без многого. Как-то не замечали, наверное или переводили в психосоматику, если уж край. Сначала некоторые сначала говорили "вот раньше не было в больнице постоянного эндокринолога и как-то справлялись". Психические больные, особенно те, кто без конца поступают по 6 раз за год в больницу, либо одиноки, либо родня от них устала, а сами они не способны за счёт эмоционального дефекта как- то отслеживать сопутствуюшую патологию. Это теперь они у меня избалованы вниманием, многое продуктивно обсуждаем вместе и делаем. А вспомнили, потому что вдруг увидели в перечне лабораторных предложений. Некоторые работают ещё частным образом в платных центрах с сохранными больными, а там больной сам обеспечивает назначенное обследование.
Ругаться, конечно, ни к чему, а вот обсуждать целесообразность важно и нужно, надеюсь, прислушиваются и я им в помощь, а не в тягость 😊

[ghrh44]

Ну, тогда опускаю руки: по мнениям коллег, гораздо более опытным в работе с медсистемой в РФ, делать действительно нечего.
Психиатры будут продолжать делать ненужные тесты, писать ненужные статьи, преподавать бесполезную информацию, зарабатывать себе репутации профессоров с доцентами и тратить деньги, выделенные на лечение, а не на « научные исследования».

[Samitin]

Сообщение от Kery

Более того, я удивлялась как они вообще обходились без многого.

Ну, не жили хорошо, нечего им и начинать. Будем надеяться, что сможете всех победить.

[Kery]

Сообщение от Samitin

Ну, не жили хорошо, нечего им и начинать. Будем надеяться, что сможете всех победить.

Только сотрудничество 😁