гипокортицизм?

[irinapov]

Уважаемые коллеги, помогите определиться с диагнозом и тактикой.
Пациент 1997гр рост 160 вес 38кг ИМТ 14,8
Жалобы на низкий вес, небольшую слабость
Считает себя больным с августа 2018г. Низкий вес, плохой аппетит с детства, за последний год похудел на 1кг Гиперпигментации не было.Обратился к эндокринологу по месту жительства в Якутии в мае 2019г. В б/х анализе крови уровень калия 9,4-9,1 (измерялся неоднократно) Натрий в норме.Нарушений сердечного ритма не было.
Альдостерон 432. Ренин не измерялся Кортизол 101 (до 10 утра) АКТГ 46 Тиреогормоны в норме. Тестостерон 16. МРТ головного мозга, забрюшинного пространства без патологии
Был назначен Кортинефф 2 табл в сутки. На фоне лечения калий снизился (до 5,6-5,9 мМ/л) Улучшилось самочувствие, уменьшилась слабость, но появились головные боли. АД не измерял. Доза Кортинеффа снижена до 1табл. Головные боли больше не беспокоили. Вес не изменился. Отёков не было.
Ко мне пациент обратился в августе 2019г Продолжает приём 100 мкг Кортинеффа. При осмотре астенического телосложения. Гиперпигментации, видимых отёков нет.
АД 100/70 Пульс 80 в мин ритмичный
Результаты анализов 06.08.19 Общеклинические анализы крови и мочи в норме. Кортизол 173,8 нмоль/л (сдавал в 9-30) Калий 5,6 натрий 143 креатинин 88,0
Кортизол суточной мочи и ренин в работе.
Что посоветуете? Спасибо.

[ELENA_VLAD]

Калий измерялся в одной т той же лаборатории? Не верится. Гиперкалиемия - не прописана как показание к назначение кортинеффа в инсутрукции, что-то Вы намудрили.
Были ли прищзнаки гиперкалиемии на ЭКГ?

[irinapov]

Калий измерялся в одной и той же лаборатории. Кортинефф назначался другим эндокринологом. Я впервые увидела пациента несколько дней назад. Не могу понять почему даже на фоне Кортинеффа 0,1 в сутки калий на верхней границе нормы?
Могу ли я постепенно отменить кортинефф?
Если кортизол в суточной моче будет в норме (на фоне Кортинеффа), могу ли я исключить гипокортицизм

[Samitin]

Кортизол суточной мочи, насколько я помню, не применяется для диагностики ХНН.
В отсутствие короткого АКТГ - хоть синактен-депо:

A depot synacthen test may be performed if the short procedure is equivocal and Addison's disease is suspected:

basal plasma cortisol is measured
1 mg of synacthen is given intramuscularly
samples for cortisol are taken at 1, 4, 8, and 24 hours

Plasma cortisol fails to exceed 580 nmol per litre in Addisons disease but in secondary hypoadrenalism, a delayed but normal cortisol response may be observed.

- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Или ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

Diagnostic use for the investigation of adrenocortical insufficiency:
5- hour Synacthen Depot test
Plasma cortisol is measured immediately before and 0.5, 1, 2, 3, 4, and 5 hours after an injection of 1 mg Synacthen Depot i.m.
If adrenocortical function is normal, baseline plasma cortisol (normally >200 nmol/L) doubles in the first hour and then continues to rise slowly, as follows:

Table 1
Hourly cortisol levels Time
nmol/L
1st hour 600-1250 nmol/L
2nd hour 750-1500 nmol/L
3rd hour 800-1550 nmol/L
4th hour 950-1650 nmol/L
5th hour 1000-1800 nmol/L

If plasma cortisol rises more slowly than indicated above, this may be the result of: Addison's disease; secondary adrenocortical insufficiency due to a disorder of hypothalamo-pituitary function, or overdose of corticosteroids. For further differentiation between primary and
secondary adrenocortical hypofunction, a 3-day test can be performed using Synacthen Depot. All the plasma samples should be stored in a refrigerator until plasma cortisol level estimation.

В целом, история производит какое-то негипокортицизменное впечатление. Было бы неплохо видеть референс для альдостерона, при котором кортинефф назначен.

[irinapov]

Спасибо за ответ.
Референс для альдостерона указан до 243
Возможно проведение пробы с СИНАКТЕН депо на фоне Кортинеффа? Если получится отменить Кортинефф, то через какое время можно провести пробу?

[Samitin]

Референтный интервал таки должен иметь нижнюю границу (коль скоро кто-то думал о гипоальдостеронизме/резистентности).
Флудрокортизон, согласно инструкции, угнетает выработку АКТГ... но вряд ли это должно повлиять на результат теста (чай, не кортиколиберин же).