Болезнь Кушинга?

[Iera]

Здравствуйте. Хочу мнения коллег по поводу одной пациентки.
Пациентка, 1975 года рождения.
Анамнез заболевания: С 28 лет нарушения цикла и прибавка веса. В 2006 году проходила липосакцию и абдоминапластику. Тогда же выявлен СД. В 2009 году гинекологом назначен дексаметазон, который пациентки принимала 2 года по 1т в день. После этого отмечала покраснение лица. С 2012 года аменорея. По поводу сахара принимает Глюкофаж 1000 мг 2т/д, Глюмикрон 1 т утром. Гипотензивные не принимает, при повышении до 160-170 принимает Энап Н . В 2011 году в Иране базальные кортизол, АКТГ- норма, пробы не проводились. В июле 2014 года: кортизол натощак -147 (50-230), после 1 мг дексаметазона- 106, АКТГ- 53,2(7,2-63), БДП: до 117, после 8 мг -31, HbA1c-8%, К-4,7(3,5-5,3), Na-145(135-155), ОАК-норма, АЛТ-17, АСТ-8,амилаза-28, холестерин-330, триглицерид-679, ЩЖ-51, билирубин общ -0,6, ГГТ -38 (9-36). МРТ гипофиза 1,5Т: норма. КТ надпочечников: ЖКБ, нормальные надпочечники. Пациентка от проведения катетеризации отказалась, было пробное лечение Кетоконазолом в ноябре 2014, на фоне которого отмечалось повышение АД и препарат был отменен. В мае 2015 года: повторные анализы: МДП кортизол до – 15,9 (3,7-19,4) мг/дл, АКТГ – 37 (7,2-63), после 1 мг дексаметазона – кортизол 13,1.
Большая дексаметазоновая проба (2 мг дексаметазона через 6 часов 2 дня): кортизол до – 13,1, АКТГ – 44, после 16 мг дексаметазона – кортизол - 1,1, АКТГ – 11,5. МРТ гипофиза 3 тесла с контрастом: патологии в гипофизе не выявлено. МРТ брюшной полости : признаки гиперплазии левого надпочечника, гемангиомы в печени, калькулезный холецистит.
Прилагаю фото пациентки, админов прошу скрыть.
Что посоветуете делать в этой ситуации? Сейчас весит около 115 кг, стрий нет, отложение жира больше на животе, лице, отмечается покраснение лица.

[Iera]

Первые анализы от 2014 года по крови кортизол в нг/дл, вторые от 2015 по крови в ug/dl или же микрограмм/дл.
Суточную мочи не смотрели, финансовый момент, плюс доверие к результатам.

[ghrh44]

Что она принимает сейчас? Наивный вопрос: запивает ли таблетки соком грейпфрута? Поносы есть?

Проверить все ее лекарства на активацию СУР 3А4.
Плазменный кортизол находится под влиянием связывающего белка, ожирение опять же, депрессия, небось..

Без суточной мочи не обойтись.

[Iera]

Сейчас она принимает только Глюкофаж и Глюмикрон. Грейпфрутовым соком не запивает, поносов нет.
Суточную мочи сдадим. Я правильно понимаю, что вы хотите сказать что плазменный кортизол связан с белком, и уровень может меняться. Несмотря на ожирение и депрессию, подавление же должно быть на фоне 1 мг. Или я что-то не так поняла?

[ghrh44]

И при ожирении, и особенно при депрессии 1 мг тест выдает ложно -положительные результаты, как и в случаях высокого связ. белка.

Где-то до конца прошлого века психиатры делали 1 мг тест для диагноза депрессии. Тысячи статей:-)))))

[Iera]

Может моих знаний недостаточно, но мне казалось, что суточная моча на кортизол дает ложноположительные ответы при депрессии и ожирении. Ссылки про работы психиатров пока не нашла, покопаюсь. Перечитала и аптудейт про малую пробу, ничего толком не нашла.
Вы считаете, что при обычном ожирении тоже будет такой матронизм?
Следующий этап суточная моча на кортизол, правильно понимаю?

[Iera]

Есть ли смысл дополнить суточную мочу анализом крови на кортизол в вечернее время?

[Melnichenko]

Лера, хотите - дополните, не суть.у Вас проблема нет ли циклического Кушинга? Если Вы провели Большую пробу, значит, Вы уверены , чтотКушинг есть - и при этом АКТГ зависимый. Есть ли остеопороз? Остеокальцин? И вообще, что Вы с ней будете делать?

[Iera]

Я понимаю, что в во всем мире для установки диагноза Кушинг они смотрят и мочу, и пробы, и слюну и кровь в вечернее время. Мы же обходимся самим существенным, что даст ответ, ввиду финансового момента.
Я думала и про циклический Кушинг тоже. Что даже если сейчас ответ суточной мочи придет в норме, что делать дальше я не знаю.
Что с ней делать тоже не знаю. Поэтому хотела вашего мнения. По поводу ожирения я с ней разговаривала, похудела максимум на 5 кг. Я хочу быть уверена, что это Кушинг или нет. Если нет, то смогу и бариатрию рекомендовать. Если да, то может смогу уговорить поехать в Турцию на катетеризацию. Что даст для будущего лечения тоже не знаю.
Денситометрию не делали. Все упиралось до сих пор в финансы. Но в последний раз вроде они были решительно настроены на полное обследование. Постараюсь дообследовать.

[Melnichenko]

Хотите быть уверенной ?
Суточная моча плюс кортизол слюны вечером плюс малая дексаметазоновая ( ночной тест или классический малый Лиддл)
Вы не получили подавления в ряде тестов - у вполне себе внешне Кушинга
Чего Вам не хватает?

[Iera]

Так и планирую) Суточную мочу, плюс если смогу организовать слюну.
Отпишусь когда будут результаты.
Не хватало уверенности в том, что вдруг я ошибаюсь по одной только МДП поставив этот диагноз.

[Iera]

Для кортизола крови в вечернее время, может ли пациент приехать амбулаторно в клинику в 11 часов вечера и сдать кровь? Или это обязательно чтоб он лежал какое-то время?

[ghrh44]

Зачем усложнять?
Если моча повышена в присутствии патологического дексаметазонового теста , то есть диагноз.
Могу Вас уверить, что никто уже не делает вечерний кортизол в амбулаторных условиях: для этого и придумали кортизол слюны.
Сейчас видел статью о кортизоле в волосах: дает якобы идею о многодневном или даже многонедельном уровне кортизола, типа гликогемоглобина.
Можно, но зачем?

[Melnichenko]

Кортизол в волосах является нам уже годков 4 как- идея циклического кушинга задокументированного ( как годовые кольца на стволе )
Но я тоже не пойму- чем эта дама Вам не кушинг и , коли она АКТГ - зависима , но аденома не визуализируется - что бyдете делать , коли от селективного забора отказывается ?

[Iera]

Хороший вопрос :-) Я попробовала Кетоконазол, на что она дала повышение АД вплоть до 200/100, с нормализацией сразу после отмены. На хирургию у нас не возьмутся, да и по данным литературы осложнений больше, нежели пользы. Рекомендовать ее без забора тоже не буду. С учетом клиники и длительности течения, отсутствия гипокалиемии врядли это эктопия.Ну это мое мнение, молодого специалиста) Будет ли толк от Достинекса - сомневаюсь.
Я поэтому и хочу вашей помощи. :-)
У нас только один доктор владеет вроде бы, но так в Баку еще ни одного забора не было. Плюс ее напугал нейрохирург по поводу катетеризации, хотя я ее убеждала, что это золотой стандарт. И последний раз я говорила о том, что если не доверяет у нас, пусть найдут финансы и едут в Турцию и тд.