контроль гликемии в условиях ОРИТ при сепсисе и септическом шоке

[LVS]

Уважаемые коллеги!
Довелось участвовать в разборе сложного хирургического 62-летнего пациента со стажем СД в 8 лет, целевым гликированным менее 7% и цифрами гликемии по аутомониторингу около 6.5 натощак, до 8 после еды. Находился в ОРИТ после гастрэктомии, с последующей релапаротомией по поводу острой язвы 12-перстной кишки и развившимся молниеносным сепсисом.
В ходе лечения сепсиса и септического шока применялись кардиоверсии, трехкомпонентная терапия катехоламинами, ГК и на этом фоне гликемия пациента до 15-17 ммоль/л. Реаниматологи шли на инфузомате 3-5 ЕД/час, при этом сахара ниже 10-12 не снижались.
Рекомендовала на будущее пользоваться критериями компенсации СД у пациентов в крайне тяжелом состоянии, которые опубликованы в 5 издании "Алгоритмы...", т.е-4.4-6.1 ммоль/л, на что мне были представлены контраргументы из рекомендаций SCCM 2011 г., о том что рекомендованные сахара у критических пациентов от 6 до 10 ммоль/л ввиду высокого катаболизма.
По данным Джослиновского диабетцентра также у критических пациентов рекомендована гликемия 144-180 мг/дл.
Ознакомилась в работами van den Berghe с соавторами - там больше данных за положительное влияние интенсивного контроля, а также результатами исследования NICE-SUGAR, а также парой обзоров, где все в один голос пишут, что целевые 4,4 (6,5)-10.0 ммоль/л и группа интесивного контроля фактической разницы по смертности не имела.
Вопрос такой, в отечественные рекомендации вошла цифра 4.4-6.1 у критических пациентов по каким соображениям? Как на практике чаще всего Вы осуществляете инсулинотерапию, особенно интересуют хирургические пациенты, на какие параметры помимо данных о стаже СД и осложнениях ориентируетесь?
Как правильно работать с впервые выявленной гипергликемией у критического пациента - в жестком или стандартном режиме ИТ?

[Samitin]

Сообщение от LVS

Как на практике чаще всего Вы осуществляете инсулинотерапию, особенно интересуют хирургические пациенты, на какие параметры помимо данных о стаже СД и осложнениях ориентируетесь?

ADA обновляет свои рекомендации ежегодно; просматриваю их в декабре и в течение года пытаюсь следовать... В текущей версии (2015) есть замечательный раздел 13. Diabetes Care in the Hospital, Nursing Home, and Skilled Nursing Facility ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

Critically Ill Patients
•Insulin therapy should be initiated for treatment of persistent hyperglycemia starting at a threshold of no greater than 180 mg/dL (10 mmol/L). Once insulin therapy is started, a glucose range of 140–180 mg/dL (7.8–10 mmol/L) is recommended for the majority of critically ill patients. A
•More stringent goals, such as 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L), may be appropriate for selected patients, as long as this can be achieved without significant hypoglycemia. C
•Critically ill patients require an intravenous insulin protocol that has demonstrated efficacy and safety in achieving the desired glucose range without increasing risk for severe hypoglycemia. E

А про 4,4-6,1 могло сохраниться из более ранней версии гайда (в 2004 году, кажется, такой диапазон был рекомендован).

[LVS]

Спасибо,Василий! По всей видимости, в российские гайды цифра 4.4-6.1 ммоль/л вошла из ADA 2004 года? Просто интересно, как сейчас российские эксперты будут трактовать наши сахара, за гранью рекомендованных, в случае вышеописанного летального сепсиса?

[Samitin]

Да, сейчас заглянул в "Неотложную эндокринологию" В.В. Потемкина и Е.Г. Старостиной (2008, прекрасная книга), там в приложении с протоколом в/в инфузии инсулина есть ссылка на гайд ADA-2004 (Clements et al), и указан целевой диапазон 4,4-6,1 ммоль/л.
Но время идёт, а насколько наши контролирующие эксперты следят на обновлением информации, я Вам сказать не могу.

[Melnichenko]

Тут даже не столко эксперты, сколько условия работы - инфузоматы, регулярно оценивающая гликемию сестра - требования мб жестче.
Но в реальной жизни критерии 2006 года сложно выполнить.
В этом году мы должны обновть рекомендции- спрошу МВ