Выпадение волос. гиперандрогения?

[Golubeva_AV]

Здравствуйте, уважаемые эндокринологи! Помогите пожалуйста разобраться с пациенткой, потому что не хочется расставаться с ней как в том анекдоте про облысение и ожирение ) опыта мало, так что решилась таки к Вам обратиться.

Женщина 35 лет, обратилась с жалобами на выпадение волос в теменной области, высыпания на лице и шее, нерегулярный менстр.цикл.

впервые обратилась к эндокринологу с жалобами на выпадение волос в 2012 году (перенесла сильный эмоциональный стресс) выявлен первичный гипотиреоз на фоне АИТ. принимала L тироксин в дозе 75 мкг/сут, на что появилось сердцебиение. снизили дозировку до 50 мкг/сут, который принимает по сей день. так же направлялась к психотерапевту, принимала паксил в течение полугода с последующей отменой. В течение этих почти трех лет сохраняла свои волосы с ее слов с помощью известной лаборатории. с марта начались высыпание на подбородке и шее, обращалась к дерматологу без эффекта.

из анамнеза:
страдает бронхо-эктатической болезнью правого легкого с 5-ти лет. 3-4 раза в год курсы а\б терапии, беродуал, серетид. имеет хронический токсический гепатит примерно с 27 лет. МКБ с 2014 г. операций не было. по МРТ 2013г. "старый" компрессионный перелом L1 позвонка 1 ст.
беременностей было много. родов 2-е до первых и вторых родов выкидыши. точное число затрудняется сказать. выносила обоих детей (со слов) на дюфастоне. сейчас аденомиоз. Поставлена Мирена с марта.

Об-но: рост 1,64 м, вес 64 кг, ИМТ 24 кг/м2.
кожный покров суховат, на лице шее высыпания по типу акне. дыхание жесткое хрипов нет. тоны средца ритмичные чсс 80 в мин. язык обложен. стул регулярный. мочеиспускание затруднено по утрам.
Щитовидная железа не увеличена, б\б. Менстр.не регулярные.

рез-ты исследований:
ОАК без особ кроме Hb 116 г/л
ОАМ у.в 1025 ураты, эпит.кл. умеренно. L 2-4 в п.зр.
БАК: АЛТ 10, АСТ 7, креатинин 85, мочевая кислота 86, общий белок 74, билирубин 19, мочевина 19. Cа 2,1
Глюкоза 3,5 ммоль/л
также пациентка самостоятельно сдала кровь на гормоны:
ТТГ 2,25 (0,4-4,0)
Т4 св 1,16 (0,97 - 1,58)
Ат к ТПО в норме
Эстриол свободный меньше 0,07 ( меньше 0,07)
пролактин 17,21 (4,79 - 29,9)
паратгормон 35,32 (норм не нашла) - из записей предыдущего эндокринолога
тестостерон 0,47 (0,084 - 0,48)

так же есть рез-ты
Кальций общий 2,34 ( 2,15 - 2,55)
селен норма
цинк норма
сывороточное железо 28,5 ( 6,6 - 26)

Узи Щитлвидной железы от 2013 года : объем 3,4 см3 структура не изменена.
МРТ головного мозга бнз особенностей от 02.2014.

Вот вроде все. женщина лидер известной косметической фирмы. не знаю уж почему она пришла на прием в обычную поликлинику, а не к именитому опытному эндокринологу в частный центр. ) Надеюсь на вашу помощь. Нужно ли ей сдать ГСПГ? или на фоне МИрены вообще данные тестостерона не достоверны? Гинеколог не настроена убирать ей спираль. Подскажите пожалуйста, куда мне дальше двигаться. Заранее благодарна за любые комментарии.

[ELENA_VLAD]

Какое эндокринное заболевание Вы подозреваете?

[Golubeva_AV]

Елена Владимировна, спасибо что откликнулись! Если честно я не знаю что вам ответить. Была мысль о неклассической форме ВДКН, но тестостерон можно сказать и не увеличен и почему нет гирсутизма плюс у пациентки 2-е детей. СПКЯ? Почитала про Мирену. акне может быть побочным эффектом ее применения. Ещё у пациентки повышено либидо.

[Melnichenko]

Беременностей много - мб , не будем искать СПКЯ и нВДКН ?
Что пишет гинеколог , клитор ?
Были глюкокортикоиды системные ?
Компрессионный перелом "старый " - что это значит ?
А вообще остеопороз ?
"Ожерелье Венеры" ?

[Golubeva_AV]

Уважаемая Галина Афанасьевна! Большое спасибо что ответили! На душе становится теплее, когда знаешь, что нам - начинающим бездарям - готовы помогать опытные коллеги. (Простите за лирику - вырвалось!)

отвечаю:

1. Гинекологический анамнез собрала не тщательно. исправлюсь.
2. Системных глюкокортикоидов не принимала.
3. Про перелом вообще все как-то мутно. "старый" это так и написано в заключении МРТ.
есть еще МРТ от 2009 года: Диспластические изменения Th 11 - L3 позвонков. Начальные дегенеративн0-дистрофичнские изменения пояснично-крестцового отдела на уровне сегм L1/L2
4. Осмотрена в центре остеопороза в мае 2014 г.: Данных за системный остеопороз нет. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника на фоне диспластических изменений.
5. " Ожерелье Венеры" ...
Как-то в глаза не бросилось ничего подобного. ПРисмотрюсь при след.осмотре

ПО поводу первого замечания. Кажется поняла, что Вы имели в виду.
Назначу ей след. обследование:
- 17 опг (на 3-5 день цикла при наличии менстр.),
- ГСПГ
- ДГЭАС
- ПГТТ с 75 г глюкозы,
- Ультразвуковое сканирование яичников
Может ей тестостерон еще раз пересдать?
Вопросов еще много, но постараюсь пока сама дойти.
Спасибо еще раз!

[Melnichenko]

Нет , смысл простой - нет ли вирильного с-ма ?
То есть не появилось ли нечто принципиально новое ( гиперкортицизм )
А ожерелье Венеры я запомнила на всю жизнь - меня поедом ела вдова страдающая умершего года три назад мужа и заболевшая от этого стресса ДТЗ - так вот , поедом ела , что аллергия у нее - пока РИБТ не сделали ненароком ...

[ghrh44]

Мирена с марта, акне с марта......
Мирена, левоноргестрел, самый андрогенный из всех прогестагенов.

Гирсутизм, алопеция , жирная кожа и акне в списке редких побочных действий Мирены. Но масса женшин жалуются на них.

Есть о чём подумать.......

[Golubeva_AV]

Теперь мне кажется вирильного с-ма нет.
Клитор не увеличен.
УЗИ ОМТ (трансвагинальное): положение матки правильное. Размеры матки 60 х 44х 54 мм увеличина до 5-6 недель. Форма матки округлая. Эхоструктура неоднородная. Эндометрий толщины, соответсвует фазе цикла. Толщина 5мм, сструктура однородная. Полость матки нне расширена. Левый яичник обычной эхоструктуры, размеры 24х22 мм. Правый обычной эхоструктуры 28х17 мм. В шейке матки наботовая киста 11 мм. Заключение: аденомиоз.
Ожерелье Венеры не нашла. Но большое спасибо, что упомянули об этом. Теперь еще и я не забуду вашу пациентку с ДТЗ )
на РВ, ВИЧ, Вир. Гепатиты отправила. Или надо было лучше сразу на РИБТ. В общем неопытность "охотника" сказалась.

[Golubeva_AV]

Уважаемый, ghrh44! Спасибо за комментарий! Связь очевидна, еще бы гинеколог это не отрицал.

[ghrh44]

А вот тут уже И желание пациентки играет роль. Если ей симптомы так мешают, то она может гинеколога попросить выташить.

Вы можете высказать ей своё мнение, а там уж её дело.

[ELENA_VLAD]

Тенденция одна - в нашей стране выпадение волос - чуть ли не смертельная проблема и связывается исключительно с гормональными заболеваниями. Врачи и пациентки зомбированы на этот поиск.
Мужчины нашли выход - у них бритая голова - признак брутальности.

[AnnaSa]

На гемоглобин еще обратите внимание. Железодефицит здесь хочется исключать куда больше эндокринной патологии

[ghrh44]

Железо нормальное.
Но пациентку волнуют акне, не так ли? А вот тут Мирена и может своё чёрное дело и делать.

[muravei]

Но нормальное железо не исключает железодефицит.

[Golubeva_AV]

Всех благодарю за комментарии. Пациентка вернулась наконец-то.
17 Опг, ДГэас, гемоглобин в норме на фоне препаратов железа. Может что-то решат с гинекологом по поводу спирали.