#1
|
|||
|
|||
ÊÈÒ II èëè ÊÈÒ I. ×ÑÑ 170
ïîìîãèòå ïîæàëóéñòà ðàçîáðàòüñÿ ñ ëå÷åíèåì ÊÈÒ.
Ïàöèåíò 55 ëåò, ñ 2009 ã. äèàãíîñòèðóåòñÿ òàõèñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ñèíóñîâûé ðèòì âîññòàíîâëåí êîðäàðîíîì, âûáðàíà ñòðàòåãèÿ êîíòðîëÿ ðèòìà, íàçíà÷åí êîðäàðîí íà ïîñòîÿííûé ïðèåì.  òå÷åíèå 2-õ ëåò ïðèíèìàë êîðäàðîí ñ êóïèðóþùèì ýôôåêòîì. Ïîñëåäíÿÿ òàáëåòêà êîðäàðîíà â ôåâðàëå 2013 ã.  2012 ãîäó îáñëåäîâàëñÿ ïî ïîâîäó ó÷àñòèâøèõñÿ ðåöèäèâîâ ÔÏ, äèàãíîñòèðîâàí êîðäàðîí-èíäóöèðîâàííûé òèðåîòîêñèêîç(ïîñëåäíèé àíàëèç êðîâè íà ãîðìîíû ùèòîâèäíîé æåëåçû îò 26.02.13 ÒÒà ìåíåå 0.01 (0.4-4.0 ìêÌÅ\ìë) êîðäàðîí îòìåíåí.  ïîñëåäóþùåì íàçíà÷àëñÿ àëëàïåíèí, ñîòàëåêñ, îäíàêî, íàðóøåíèå ðèòìà ñåðäöà ðåöèäèâèðîâàëè. Ïðè î÷åðåäíîì ñðûâå ðèòìà ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÏÈÒ - ðåöèäèâ ÔÏ, êàðäèîðåàíèìàòîëîãîì, ó÷èòûâàÿ òèðåîòîêñèêîç, îò ñèíóñîâîãî ðèòìà ðåøåíî âîçäåðæàòüñÿ. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ( áåòàëîê çîê, âåðøïèðîí, ïðàäàêñà) ñîõðàíÿåòñÿ ÔÏ, àíãèíîçíûå áîëè íå áåñïîêîÿò, ÀÄ ñòîéêî íà óðîâíå ãèïîòåíçèè, ïðè âûïîëíÿåìîé íàãðóçêå îäûøêà íå áåñïîêîèò. Áûë ïåðåâåäåí â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Ïî äàííûì àíàëèçà êðîâè Ãîðìîíû ùèòîâèäíîé æåëåçû îò 25.03.13 : Ñâ.Ò4 95.6 (N-10.0-28.2 ïìîëü\ë), ÒÒà 0 (N-0.46-4.685 ìêåä\ë), Ò3 7.2 Ãîðìîíû ùèòîâèäíîé æåëåçû îò 10.04.13 : Ñâ.Ò4 4.44 (N-0.8-2.1 íã\äë), ÒÒà 0.01 (N-0.35-4.5 ìêìå\ìë), àò ðÒÒà 0.3 ìå\ìë(ìåíåå 1.8 àò íå îáíàðóæåíû). äèàãíîñòèðóåòñÿ êîðäàðîí-èíäóöèðîâàííûé òèðåîòîêñèêîç II òèïà, â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ïî äàííûì ìåä.êíèæêè äàííûõ çà ðàíåå äèàãíîñòèðîâàííûå çàá-íèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ïðè ïîñòóïëåíèè áûë íàçíà÷åí ìåðêàçîëèë â äîçå 20 ìã â ñóò, ëåéêîöèòû, ÀÑÒ, ÀËÒ â íîðìå, â òå÷åíèå 2-õ íåäåëü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óõóäøèëîñü ×ÑÑ íå ìåíåå 120, ðåøåíî äîáàâèòü ïðåäíèçîëîí 15 ìã. Êàðäèîëîãîì äîáàâëåí äèãîêñèí 0,25 ìã ïî 1\2 òàáë. ïîìèìî ýòîãî ïîëó÷àåò áåòàëîê çîê ïî 75 ìã 2 ðàçà â ñóòêè (áèñîïðîëîë êàðäèîëîãè íå ñîâåòîâàëè äàâàòü ÀÄ 90\60 ìì.ðò.ñò) ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ ñîâìåñòíî ñ çàâ.îòäåëåíèåì, íî ìåíÿ îíî ñòàâèò â òóïèê, ïîòîìó ÷òî ïàöèåíòó ëó÷øå íå ñòàíîâèòñÿ, ×ÑÑ ñåãîäíÿ áûëî 170. 3 êàðäèîëîãà åãî îñìîòðåëè(âêëþ÷àÿ êàðäèîðåàíèìàòîëîãîâ) âñå îòêðåñòèëèñü, ìîë ëå÷èòå òèðåîòîêñèêîç. êñòàòè, ïî äàííûì ÝÕÎ Êà ñåðäöå çäîðîâîãî 55 ëåòíåãî ìóæ÷èíû. ÷òî æå äåëàòü? Óäàëÿòü? |
#2
|
|||
|
|||
Åñëè âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå î íàëè÷èè 2 òèïà àìèîäàðîíèíäóöèðîâàííîãî òèðåîòîêñèêîçà (ò.å. äåñòðóêòèâíîãî), òî íå ÿñíî, êàêîé ýôôåêò áûë îæèäàåì îò íàçíà÷åíèÿ òèðåîñòàòèêà.
 ñëó÷àå, åñëè èñõîäíî òèï ÀÈÒ âûçûâàåò ñîìíåíèÿ (äà, ïîæàëóé, îòñóòñòâèå ÀÒ-ðÒÒà ãîâîðèò â ïîëüçó 2 òèïà, îäíàêî ñöèíòèãðàôèÿ è ÒÃ, ïîëàãàþ, òàêæå íå áûëè áû ëèøíèìè), âîçìîæíî îäíîìîìåíòíîå íàçíà÷åíèå òèàìàçîëà è ïðåäíèçîëîíà, âîò òîëüêî äîçû òèàìàçîëà ïðè ÀÈÒ 1 òèïà äîëæíû áûòü ïîðÿäêà 40-60 ìã/ñóò, ðàâíî êàê äîçà ïðåäíèçîëîíà ïðè ÀÈÒ 2 òèïà äîëæíà ñîñòàâëÿòü 30-40 ìã/ñóò. ÈÌÕÎ, íóæíî îöåíèòü äèíàìèêó íà ôîíå àäåêâàòíîé òåðàïèè, à óæ ïîòîì ðåøàòü, åñòü ëè íåîáõîäèìîñòü â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè (ñ ó÷åòîì âåðîÿòíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ àìèîäàðîíà â äàëüíåéøåì). |
#3
|
|||
|
|||
ñïàñèáî, çà îòâåò. Ïàöåíòó äàæå íà 20 ìã òèðîçîëà ñòàëî õóæå(êàê íå ïàðàäîêñàëüíî) óâåëè÷åíèå ×ÑÑ, ñëàáîñòü. Ñöèíòèãðàôèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû îò 10.04.13: ïðîâåäåíà ñòàòè÷åñêàÿ ñöèíòèãðàôèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ëåæà. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ðàñïîëîæåíà â òèïè÷íîì ìåñòå, âèçóàëèçàöèÿ íåäîñòàòî÷íà, ôîðìà ñîõðàíåíà, êîíòóðû æåëåçû íå÷åòêèå, ðàçìåðû íå óâåëè÷åíû, íàêîïëåíèå ÐÏÔ â ùèòîâèäíóþ æåëåçó ðåçêî ñíèæåíî, êîýôôèöèåíò çàõâàòà èíäèêàòîðà 0.09% ïðè íîðìå 1-2%. Ðàñïðåäåëåíèå ÐÔÏ íåðàâíîìåðíîå. Ñöèíòèãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè äèôôóçíûõ èçìåíåíèé, «áëîêèðîâàííîé» æåëåçû. Õîòåëîñü áû ïàöèåíòà âûïèñàòü ïîä àìáóëàòîðíîå íàáëþäåíèå, íî ñ òàêîé ×ÑÑ áîþñü ýòî äåëàòü. Îñòàâëÿòü îäèí ïðåäíèçîëîí?íàáëþäàòü åãî ìåñÿö íåò âîçìîæíîñòè-âñå-òàêè ñòàöèîíàð. êàêèå êðèòåðèè äëÿ âûïèñêè äëÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ è êàê âñå-òàêè ëå÷èòü?
|
#4
|
|||
|
|||
×òî ïàðàäîêñàëüíîãî â òîì, ÷òî ïðèåì ìàëîé äîçû òèðåîñòàòèêà íå äàåò ýôôåêòà ïðè òîé ôîðìå ÀÈÒ, äëÿ êîòîðîé ïðèåì òèðåîñòàòèêîâ íå ïîêàçàí?
Ñöèíòè , âûïîëíåííàÿ íà ôîíå òèðåîñòàòèêà, íå ìîæåò áûòü îöåíåíà êàê àáñîëþòíî ïîêàçàòåëüíàÿ (ïëþñ íåò äàííûõ î Òà è ÓÇÈ ñ îöåíêîé âàñêóëÿðèçàöèè, ÷òî ñåé÷àñ îïÿòü-òàêè ïîçäíî), òåì íå ìåíåå, ó ìåíÿ ñêëàäûâàåòñÿ âïå÷àòëåíèå áîëüøå î 2 òèïå ÀÈÒ. Êàê åãî ëå÷èòü - ñì. ïîñò #2 (ëè÷íî ÿ, ñêîðåå âñåãî, ïðåäïî÷åë áû êîìáèíàöèþ òèàìàçîëà ñ ïðåäíèçîëîíîì - åñëè ýòî äåéñòâèòåëüíî 2 òèï, ýôôåêò ìîæíî îæèäàòü äîñòàòî÷íî áûñòðî, è òèðåîñòàòèê â ýòîì ñëó÷àå îòìåíèòü). ×òî äî âûïèñêè, òî äàííûé ïàöèåíò,ïîëàãàþ, íóæäàåòñÿ âñ¸ æå â ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè - ïî êðàéíåé ìåðå, íà äàííîì ýòàïå. Âîçìîæíî, êîëëåãè ìåíÿ ïîïðàâÿò. |
#5
|
|||
|
|||
×òî â ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà Âàñ áîëåå âñåãî áåñïîêîèò - òàõèêàðäèÿ? Ìîæåò áûòü, ïîïðîáîâàòü ÊÎÐÀÊÑÀÍ? Äëèòåëüíîñòü äåñòðóêòèâíîãî òèðåîòîêñèêîçà ìîæåò ñîñòàâëÿòü 2-3 ìåñÿöà.
Áîëüøîé ëè îáúåì æåëåçû? |
#6
|
|||
|
|||
Åëåíà Âëàäèìèðîâíà, áîþñü, èâàáðàäèí ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí ëèøü ïðè ñèíóñíîì ðèòìå.
Îïÿòü æå, îòìåíà àìèîäàðîíà ÿâëÿåòñÿ æåëàòåëüíûì, íî íå ñòðîãî îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì òåðàïèè ÀÈÒ. |
#7
|
|||
|
|||
ñïàñèáî, êîëëåãè! ùèòîâèäíàÿ æåëåçà â îáúåìå 15 ìë, ïî äàííûì ÓÇÈ ùèòîâèäíàÿ æåëåçà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Òèðîçîë íà íà÷àëüíîì ýòàïå è íàçíà÷àëñÿ, ïîòîìó ÷òî äóìàëè, ÷òî ÊÈÒ I, êîãäà ýôôåêò ïîëó÷èëè îáðàòíûé, ê òîìó ïîëó÷èëè äàííûå ñöèíòèãðàôèè è àò ðÒÒÃ, ðåøåíî áûëî äîáàâèòü ïðåäíèçîëîí. Óæå 5-é äåíü ïàöèåíò ïîëó÷àåò 15 ìã ïðåäíèçîëîíà è 20 òèðîçîëà, ðåçóëüòàò òîò æå, ÷òî è äî ëå÷åíèÿ. Ïî âàøèì ðåêîìåíäàöèÿì ÿ ïîíÿëà, ÷òî íàäî óâåëè÷èâàòü äîçó ïðåäíèçîëîíà è òèðîçîëà, ÷òî çàâòðà è ïëàíèðóþ ñäåëàòü(+êîíòðîëü Ò4ñâ, Ò3ñâ,ÒÒÃ). Îò âûïèñêè óäåðæèâàåò ×ÑÑ 120 íà ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé.
|
|
#8
|
|||
|
|||
Ïðîïóñòèëà, ÷òî ñîõðàíÿåòñÿ ðèòì ÔÏ. Êîíå÷íî, äîçû íåäîñòàòî÷íû. Íî ïðîäîëæàòüñÿ òèðåîòîêñèêîç "óòå÷êè" ìîæåò äî 2-3 ìåñÿöåâ. Ïðàâäà, ïî ìîèì íàáëþäåíèÿì ("íå äîêàçàòåëüíî, à íàáëþäàòåëüíî") åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòü è âûðàæåííîñòü èíîãäà ïðîïîðöèîíàëüíà ðàçìåðàì ÙÆ. Îí ó âàñ áîëåí 1 ìåñÿö. åñëè ðàíüøå áûëî äîêàçàíî, ÷òî íåò VPW, òî ìîæåò áûòü, âåðàïàìèë? ×òî êàðäèîëîãè ñêàæóò?
|
#9
|
|||
|
|||
 öåëîì âñ¸ æå äåñòðóêòèâíûé òèðåîòîêñèêîç ïðè ÀÈÒ òèïà 2 íå ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ñàìîêóïèðóþùèéñÿ, è àäåêâàòíûå äîçû ïðåäíèçîëîíà äàþò õîðîøèé ýôôåêò (â ò.÷. è ïî ìîèì íåEBMíûì íàáëþäåíèÿì).
|
#10
|
|||
|
|||
êàêàÿ äîçà â äàííîì ñëó÷àå áóäåò àäåêâàòíîé? ñåãîäíÿ ÿ äàëà ïàöèåíòó 30 ìã, çàâåäóþùèé íàñòîÿë îñòàâèòü òèðîçîë(((( êîãäà æäàòü ýôôåêòà?
|
#11
|
|||
|
|||
Î òîì, ÷òî ïðèåì òèðîçîëà â ñîîòâåòñòâóþùåé äîçå ìîæåò áûòü ïðîäîëæåí, óæå áûëî ñêàçàíî. Äîçà ïðåäíèçîëîíà 30 ìã/ñóò âïîëíå àäåêâàòíà.
Ñîãëàñíî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, îêîëî 50% ïàöèåíòîâ ñ ÀÈÒ-2 äîñòèãàþò ýóòèðåîçà â òå÷åíèå ïåðâûõ 4 íåäåëü òåðàïèè, ïðè ýòîì, êàê áûëî ñïðàâåäëèâî çàìå÷åíî âûøå, áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îáúåì ÙÆ, êîòîðûé â äàííîì ñëó÷àå íåâåëèê (ìíå, íàïðèìåð, ïðèõîäèëîñü âèäåòü è ñóùåñòâåííóþ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó ïî èñòå÷åíèè 10-14 äíåé ïðèåìà ïðåäíèçîëîíà - ïîä÷åðêèâàþ, ýòî ëèøü ìîé îãðàíè÷åííûé îïûò). Õîòÿ âîò íà emedicine.medscape.com íàøëèñü òàêèå ñâåäåíèÿ: Öèòàòà:
|
#12
|
|||
|
|||
ñïàñèáî áîëüøîå, Âàñèëèé (ê ñîæàëåíèþ, íå çíàþ Âàøåãî îò÷åñòâà) çà ñòîëü ïîëíóþ èíôîðìàöèþ! â òå÷åíèå 3-õ äíåé ïóëüñ áûë 88-95, â÷åðà äîáàâèëà ïðåäíèçîëîí 30 ìã, ñåãîäíÿ ïóëüñ 130, çàâåäóþùèé ÷óòü íå ñòåð ìåíÿ â ïîðîøîê (ÿ ïîíèìàþ, ÷òî ïðè÷èíà òàõèêàðäèè òî÷íî íå ïðåäíèçîëîí), íî ÿ ñòîþ íà ñâîåì. Óâåëè÷èëà Áåòàëîê çîê (òåïåðü 200 ìã â ñóò íà 2 ïðèåìà), Äèãîêñèí 0.25 ìã 1 òàáë óòðîì. Çàéìó âûæèäàòåëüíóþ òàêòèêó.
|
#13
|
|||
|
|||
×òî æ, äóìàþ, âñ¸ ïðàâèëüíî. Åäèíñòâåííîå, íà ÷òî åù¸ ðàç õîòåëîñü áû îáðàòèòü âíèìàíèå: åñëè ïðèåì òèðîçîëà ñîõðàíåí, äîçà åãî òàêæå äîëæíà áûòü ýôôåêòèâíà ïî îòíîøåíèþ êíàñûùåííîé éîäîì ÙÆ (äàæå ñ ó÷åòîì ìàëîãî îáúåìà, ïîëàãàþ, ÷òî ýòî íå ìåíåå 30-40 ìã/ñóò).
×òîáû ÷óâñòâîâàòü ñåáÿ óâåðåííåå - ïîñìîòðèòå ýòó ñòàòüþ: Approach to the Patient with Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis, JCEM, 2010, 95(6), 2529 ([Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]). Èìåíà òîâ. Âàðòîôñêîãî, Áîãàööè, Áàðòàëåíû - äàëåêî íå ïóñòîé çâóê... |
#14
|
|||
|
|||
ñïàñèáî, çà âîçìîæíîñòü îçíàêîìèòüñÿ íå òîëüêî ñ ìíåíèåì íàøèõ ñïåöèàëèñòîâ!ïî äàííûì, àâòîðîâ,â äàííîì ñëó÷àå, áûë áû, âñå-òàêè, èäåàëåí ïåðõëîðàò êàëèÿ è ïðåäíèçîëîí, â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè áûñòðîãî äîñòèæåíèÿ ýóòèðåîçà, òî iopanoic acid, êîòîðîé â Ðîññèè íåò, êàê è ïåðõëîðàòà. Îãîð÷àåò àlthough the response to treatment often is dramatic, and 50% of patients are cured within 4 wk (23), a delayed response is sometimes observed. Ïîâòîðþñü, ÷òî íàáèðàþñü òåðïåíèÿ, äîáàâëÿþ äî 30 ìã òèðîçîë è æäó, æäó, æäó....Ïî ðåçóëüòàòàì - îò÷èòàþñü.
|
#15
|
||||
|
||||
Óâû, âî ìíîãèõ ñòðàíàõ , â òîì ÷èñëå ó íàñ è â ÑØÀ , ïåðõëîðàò òåñòü â ó÷åáíèêàõ - íî íå â æèçíè , ãäå è èîïàíîåâàÿ êèñëîòà.
Íóæíà æäà÷êà- à ýòî ñàìîå ñëîæíîå â ìåäèöèíå.
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |