Гипотиреоз(???) и аффективные заболевания

[YoungDr]

Добрый вечер,уважаемые эндокринологи!

Вопрос по клиническому случаю:
Пациент,имеющий биполярное аффективное расстройство и гипотиреоз(ТТГ 2.5 при низких Т4св и Т3),лечившийся психотропными препаратами,включая соли лития,после выявления гипотиреоза(сентябрь с.г.) стал получать Тиреокомб в дозе 2 таб в сутки.
Резистентность снята сразу,депрессия редуцирована,соли лития в процессе зщамены на другие препараты,но:

Результаты анализов от вчерашнего дня:
Т4св 19
ТТГ 0.08(!!!)
АКТГ 25 утром
Кортизол норма

В 2009 году у эндокринолога поставленав узловая струма(именно так сказано пациенту,дословно!)
Лекарства которые сейчас получает минимально воздействуют на ЩЖ
(литий отменяю по другой причине)
При отсутствии ГЗТ(2 Тиреокомба) появляются континуальность течения аффекта и признаки субдепрессии

Вопросы:
1. при таких результатах анализов-оставлять ли ГЗТ
2. Какие обследования следует проити
и 3. Где возможно провести анализ ликвора на содержание соматостатина в Москве,подскажите пожалуйста(ибо подозреваю Острое кататоноподобное течение фаз,анализ нужен как предиктор эффективности определенных психотропных лекарств,на западе лет 10 как соматостатин в ликворе при таком течении болезни меряют обязательно)
Буду признательна за все консультации!

[FilippovaYulia]

Гипотиреоза с нормальным ТТГ не существует! СвТ3 и св Т4 определить сложнее, ошибки случаются чаще. При результатах, явно противоречащих друг другу (как в Вашем случае) - показана ТОЛЬКО перепроверка ТОЛЬКО ТТГ через 2-3 месяца. Тиреокомб был не нужен, соответственно получена передозировка (да и вообще странно выглядит назначение для коррекции гипотиреоза комбинированного препарата). ИМХО, тиреокомб надо отменять с контролем ТТГ (только!) через 2 месяца. Если ТТГ будет нормальным - чтобы ни было с пациентом, тиреокомб не нужен. Если ТТГ будет повышен - коррекция левотироксином. Непонятно, зачем определялись АКТГ и кортизол.

[YoungDr]

Уважаемая Филиппова Юлия!

Я троекратно извиняюсь,что в калашный ряд,но ТТГ выше 1.5 у аффективного больного (тем более эндогенного)-это ГИПОТИРЕОЗ(пусть субклинический) -так пишут в наших(психиатрия-аффектология)современных учебниках
Тиреокомб назначен эндокринологом по моей просьбе гнать ТТГ к норме 1-1.5.
Наличие резистентного аффекта тоже в пользу гипотиреоза.
Почему такая доза гзт я не знаю. наращивали 2 недели с 1\2 тиреокомба до 2.
У пациента ремиссия аффекта.

[YoungDr]

Позволите немного психиатрии?
Литий блокирует фермент селен-монодейодиназу. Т.е. после нек.времени лечения литиевыми солями возникает гипотиреоз-показание к назначению Т3
при наличии малейших признаков беспорядка в гормонах обязательно превентивно корректировать гипотиреоз,гипертиреоз (или гипокортицизм или гипогонадизм,...). без этого достижения стабильного эндокринного фона наши препараты (антидепрессанты,нормотимики) не умеют работать. Эндокринный фон едва ли не главная причина резистентных аффектов

[Dr.Vad]

коллега YoungDr,

Вы несколько путаете децизионные лимиты субклинического гипотироза, применимые к группе психиатрических пациентов:

There was also a group difference in the number of subjects with subclinical hypothyroidism: 45.3% of CBCL-DP patients (24/53), but only 23.0% of controls (14/61) had serum TSH levels above >2.5 mIU/l (Chi2 = 6.37; p = .012; OR = 2.78, 95% CI: 1.25–6.17). No differences were observed for fT3 (F = 1.57, p = .214) and fT4 (F = 0.63, p = .428). Serum TSH and the CBCL-DP score were moderately correlated (r = .25, p < .01)

J Affect Disord. 2010 Feb;121(1-2):184-8. Severe affective and behavioral dysregulation in youth is associated with increased serum TSH.


Тироксин применяется в исключительных случаях у психиатрических пациентов, когда исчерпаны другие лимиты, и это не называется "ТТГ к норме 1-1.5.", а "Thyroxine was used in doses of 250–500mcg/day in these studies; the goal was to achieve TSH suppression by increasing free T4 levels by >50% of pretreatment levels." - "угнетение ТТГ, повышая уровень свободного тироксина"

читайте нормальную литературу по данной тематике, а не "наши(психиатрия-аффектология)современные учебники"


Thyroid Functions and Bipolar Affective Disorder
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[YoungDr]

Вадим Валерьевич, здравствуйте!
"наши"-это я не про российские,а про психиатрию-аффектологию
Т3 при лечении литием назначается часто. Необходимость,поскольку литий индуцирует гипотиреоз.
Здесь у моего пациента был исключительный случай: континуальное течение,утяжеление депрессивной симптоматики,полное отсутствие эффекта от длительной терапии антидепрессант-нормотимиками и нежелание пациента лечиться ЭСТ(недобровольно сделать ЭСТ не могу я амбулаторный врач)

[Dr.Vad]

Тиреокомб - это не только Т3, а и л-тироксин, тироксин бывает применяют (не сказал бы, что часто) при лечении резистентных биполярных нарушений, даже трииодтиронин изредка:

The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS.
Kelly T, Lieberman DZ.
J Affect Disord. 2009 Aug;116(3):222-6

но тиреокомб-то зачем?

например, накоплен опыт применения омега-полиненасыщенных жиров в качестве адьювантной терапии биполярных расстройств:


Expert Rev Neurother. 2011 Jul;11(7):1029-47.
Therapeutic use of omega-3 fatty acids in bipolar disorder.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

может следует начать с менее опасных препаратов, прежде чем подключать гормоны щитовидной железы?

[YoungDr]

Вадим Валерьевич, у пациента БАР1, острые фазы-омега неинтересна
Лечение в максимальных дозах Дулоксетина+Литий+Ламотриджин+Кветиапин+Вит Е не дало эффекта в течение месяца НИКАКОГО.
Имею возможность договариваться о проведении в Моск.обл. ЭСТ-этот пациент ни в какую не соглашался.
При лечении литием именно Т3 нужен бывает часто(на 5 году терапии и далее гипотиреоз появляется нередко исходя из данных ПабМед)
Кветиапин снижает свТ4 незначительно
Но главное: именно эту ГЗТ в 2 таб тиреокомба назначала не я а эндокринолог всвязи с моей просьбой оптимизировать ТТГ.
Опасным при депрессии считаю не ГЗТ а риск суицида.
PS/сейчас он в ремиссии получает Ламотриджин,Вальпроат,Кветиапин,Тиреокомб,о котором я и создала тему,и временно Нимодипин как нейропротектор

[Dr.Vad]

замечательная статья от спеца по лечению Т3 и гормонами:
Hormone treatment of depression [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

вот с такими неутешительными выводами:

Nonetheless, there has been a concerted effort to utilize hormonal treatments for patients with primary major depression, particularly those with illness refractory to standard treatment or where there are special circumstances to justify use, eg, the postpartum period or hypogonadal men. Our review confirms that results have been mixed and even a strong theoretical rationale does not necessarily ensure robust clinical findings. With most hormonal treatment studies, there have been methodological limitations, particularly small samples and a lack of randomized controlled trials. With the possible exception of tri-iodothyronine, few of these treatments have achieved even limited clinical utility and the potential of others, based on strong theoretical rationale, eg, CRH1 receptor antagonists, have yet to reveal their potential.

[Dr.Vad]

по сабжу:

какие цифры свободного Т4 были до лечения тиреокомбом? его цифра 19 соответствует более 50% повышению в сравнении с исходной или в разы больше? целесообразным видится постепенное снижение дозы тиреокомба или перехода на тироксин для выхода из ятрогенного гипертироза, но с поддержанием целевых св Т4...

[YoungDr]

Однако,в случае моего пациента,подключение тиреокомба обусловило выход в ремиссию.

[YoungDr]

Т4св был 11,2
Т3св 3.8(сентябрь)
Т3св потом мерили отдельно(пациент по собств инициативе) 21 октября-5.2

[Dr.Vad]

Выход в ремиссию скорее всего определил 140 мкг левотироксина ибо 20 мг Лиотиронина в 2 таблетках Тиреокомба - ничто: в приведенной выше публикации (J Affect Disord. 2009 Aug;116(3):222-6) средней эффективной дозой Т3 была 90 мкг...

теоретически 1,5 таблетки тиреокомба или 100 мкг тироксина должно быть достаточным, чтобы держать своб. Т4 на уровне 15-16 (если за исходные взять 11), и в то же время подправить ТТГ до эутироидных цифр

[Dr.Vad]

еще из рекомендаций:

Others advocate thyroid supplementation whenever TSH levels rise above normal, particularly in the presence of affective symptoms. T4 is generally preferred to T3 because the former tends to produce steadier hormone levels.[4] Typically, thyroxine (T4) is begun at .025 mg, and increased by .025 mg every 3 to 6 weeks until TSH levels have normalized.[4]In the presence of rapid cycling or persistent affective symptoms, thyroxine is increased until the serum T4 level is in the upper quartile of the normal reference range.[6]
Lithium-induced thyroid dysfunction has occasionally been shown to remain normalized after stopping T4 following 1-2 years of thyroid supplementation.[7] Long-term or indefinite adjunctive treatment with thyroxine carries arrhythmogenic potential, as well as an increased risk for bone demineralization, requiring medical monitoring of patients at risk.

Из Management of Hypothyroidism in Patients on Lithium Prophylaxis for Bipolar Disorder [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[YoungDr]

Добрый всем вечер.
24.11.2011 отменен эндокринологом Тиреокомб
с 31.11-имеем рецидив депрессивной симптоматики(депрессия вернулась процентов на 40)
Сегодня повторно сдал анализы ТТГ,Т4св

По результатам,и принятым мерам отпишусь

Сейчас принимает ламотриджин,литий,дулоксетин,кветиапин,нимодипин,в итамины.