Тяжелое течение ДТЗ, карбонат лития

[ELENA_VLAD]

С весны несколько тяжелых тиреотоксикозов у молодых женщин, с высоким титром антител к рец ТТГ, тяжелым течением - токсическим гепатитом, поражением сердца, отечной формой экзофтальма. Двоих отправила на оперативное лечение через полгода, двое остаются плохо компенсируемыми, поддерживающая доза 20 мг. По объективным причинам не могут быть прооперированы. РЙТ нам доступна, но сочетание зоба более 50 мл и тира антител более 20 на фоне тиреостатической терапии по моим наблюдениям требует как минимум 2 -кратного лечения , а иногда и операции в конце концов - были прецеденты.
Хочу попросить поделиться опытом по использованию карбрната лития при ДТЗ. А если бы доктор Самитин прислал сыылки!
Когда-то я спрашивала здесь об его использовании перед РЙТ - получила отрицательный ответ.

[Melnichenko]

Оценка уровня лития в крови проводится в регионе?

[ELENA_VLAD]

Нет , не проводится и не планируется. Разве что вместе с лимфоцитами запустить проект

[Melnichenko]

ну тогда радости мало - а как БАР ведете?
Adjuvant lithium improves the efficacy of radioactive iodine treatment in Graves' and toxic nodular disease
Niamh M Martin 1, Miraj Patel, Gurjinder M K Nijher, Shivani Misra, Elaine Murphy, Karim Meeran
Affiliations expand
PMID: 22443227 DOI: 10.1111/j.1365-2265.2012.04385.x
Abstract
Context: Lithium increases iodine retention in the thyroid gland and inhibits thyroid hormone release. Although lithium has been reported to improve the efficacy of radioactive iodine (RAI) treatment in Graves' disease, its role as an adjunct to RAI treatment of hyperthyroidism, particularly in toxic nodular disease, remains contentious.

Objective: To assess whether adjuvant lithium increases the efficacy of a fixed dose RAI regimen in Graves' and toxic nodular hyperthyroid patients.

Design and setting: Retrospective cohort study in a tertiary referral centre. Two hundred and four hyperthyroid patients (163 Graves' disease, 26 toxic multinodular goitre and 15 solitary toxic thyroid adenoma).

Intervention: One hundred and three patients received RAI alone (median dose 558 MBq). One hundred and one patients received RAI (median dose 571 MBq) with adjuvant lithium (800 mg/day for 10 days).

Main outcome measure: Proportion of patients cured at any time over a 1-year period following RAI treatment. Cure was defined as sustained (two or more sequential time points) biochemical euthyroidism or hypothyroidism during the follow-up period.

Results: The likelihood of cure at any time was 60% greater in all hyperthyroid patients (Graves' plus toxic nodular disease) receiving adjuvant lithium (n = 204, P = 0·003). In patients with Graves' disease receiving RAI + lithium, there was a similar occurrence in cure (n = 163, P = 0·006). Cure was twice as likely in patients with toxic nodular (non-Graves') disease receiving RAI + lithium compared with RAI alone (n = 41, P = 0·01).

Conclusions: This study supports the use of adjuvant lithium to improve the efficacy of RAI in the treatment of Grave's disease and suggests a novel role in the management of toxic nodular (non-Graves') disease.

© 2012 Blackwell Publishing Ltd.

[Samitin]

Текущего года UpToDate ссылается даже на чуть более раннюю, но весьма аккуратную публикацию
Impact of lithium on efficacy of radioactive iodine therapy for Graves' disease: a cohort study on cure rate, time to cure, and frequency of increased serum thyroxine after antithyroid drug withdrawal.

Bogazzi F, Giovannetti C, Fessehatsion R, Tanda ML, Campomori A, Compri E, Rossi G, Ceccarelli C, Vitti P, Pinchera A, Bartalena L, Martino E

J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):201. Epub 2009 Nov 11.

CONTEXTRadioactive iodine (RAI) is a common therapy for hyperthyroidism due to Graves' disease. A small but significant proportion of patients have recurrence of hyperthyroidism after RAI therapy. Lithium might increase RAI effectiveness by increasing RAI retention in the thyroid. However, whether lithium favorably affects the long-term outcome of RAI therapy is still a matter of argument.

OBJECTIVEThe objective of the study was to compare the efficacy of RAI given with or without concomitant lithium treatment.

DESIGNThis was a retrospective cohort study.

SETTINGThe study was conducted at a tertiary university center.

PATIENTSSix hundred fifty-one patients with newly diagnosed Graves' disease participated in the study.

INTERVENTIONTwo hundred ninety-eight patients were treated with RAI plus lithium (900 mg/d for 12 d) and 353 with RAI alone.

MAIN OUTCOME MEASURESProportion of cured patients and time to achieve cure of hyperthyroidism during 1 yr of follow-up was measured.

RESULTSPATIENTS treated with RAI plus lithium had a higher cure rate (91.0%) than those treated with RAI alone (85.0%, P = 0.030). In addition, patients treated with RAI plus lithium were cured more rapidly (median 60 d) than those treated with RAI alone (median 90 d, P = 0.000). Treatment with lithium prevented the serum free T(4) increase after methimazole withdrawal and RAI therapy. Side effects after RAI therapy occurred in a subset of patients and were mild, transient, and without differences in the two groups.

CONCLUSIONS RAI combined with lithium is safe and more effective than RAI alone in the cure of hyperthyroidism due to Graves' disease.

Department of Endocrinology and Metabolism, and Epidemiology and Biostatistics Unit (G.R.), Institute of Clinical Physiology, National Research Council, 56124 Pisa, Italy. PMID 19906789

Тут, скорее, не разница в 6% в частоте успеха РЙТ важна, а более быстрое развитие эффекта.

[Samitin]

При этом UpToDate'овцы добросовестно указывают, что в отличие от вышеназванной ретроспективной работы рандомизированное исследование 2002 года разницы в исходе не выявило:

A randomized controlled trial to evaluate the adjuvant effect of lithium on radioiodine treatment of hyperthyroidism.

Bal CS, Kumar A, Pandey RM

Thyroid. 2002;12(5):399.

OBJECTIVETo evaluate the role of lithium (Li) as an adjuvant in radioiodine therapy of hyperthyroidism.

METHODSA randomized controlled trial was carried out on 350 hyperthyroid patients with a mean follow-up period of 32.3 +/- 9.8 months (range, 12-60 months). The patients were randomized into two groups with 175 patients in each group: (1) radioiodine group (controls)-no lithium was given to these patients at any stage of their treatment and (2) radioiodine and lithium group (Li group)-lithium carbonate, 300 mg three times a day, for 3 weeks starting on the day of radioiodine administration. All patients were made euthyroid with antithyroid drugs prior to radioiodine therapy.

RESULTSMean age was 41.8 +/- 11.5 years (range, 18-71) in the control group and 41.8 +/- 12.2 years (range, 19-73) in the Li group. Mean first dose and cumulative dose of (131)I were 229 +/- 85 MBq and 326 +/- 204 MBq in controls and 233 +/- 110 MBq and 344 +/- 281 MBq in the Li group. Average number of radioiodine therapy administered was the same (1.4) in both groups. The cure rate (euthyroid plus hypothyroid) after the first dose of radioiodine in the control and the lithium groups was 68.4% and 68.9%, respectively (p = ns). The overall cure rate at the end of the study was also the same in both groups (96.7% and 96.3%, respectively). Even in patients with a rapidly discharging gland or in patients with a large goiter, no significant statistical difference was observed in radioiodine therapy outcome between the two groups. Ten percent of the patients complained of mild to moderate side effects of lithium.

CONCLUSIONThe role of lithium as an adjuvant in radioiodine therapy of hyperthyroidism is insignificant.

AD
Department of Nuclear Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
PMID
12097201

[Samitin]

В целом заключение дают довольно сдержанное (да простит меня Martin I Surks, MD, за цитирование маленького кусочка публикации Lithium and the thyroid):

Because of its ability to inhibit thyroid secretion, lithium has been used in the treatment of several thyroid diseases. However, it is not used as first-line therapy, because of side effects and the availability of other antithyroid drugs (eg, thionamides).

Hyperthyroidism — Lithium (in a dose of 600 to 1000 mg/day) is effective therapy for patients with hyperthyroidism. Its effects on thyroid hormone secretion are quantitatively similar to those of iodide, and it therefore may be given in place of iodide in patients who would benefit from rapid correction of hyperthyroidism but are allergic to iodine ... It also may be useful in patients with intolerance to thionamides.

Lithium alone has been used to prepare patients for thyroidectomy [Lithium in the preoperative preparation of Graves' disease. Takami H Int Surg. 1994;79(1):89.; Successful preoperative preparation for thyroidectomy in Graves' disease using lithium alone: report of two cases. Mochinaga N, Eto T, Maekawa Y, Tsunoda T, Kanematsu T, Izumi M Surg Today. 1994;24(5):464]. This treatment led to a decrease in serum thyroid hormone concentrations and clinical improvement; subsequent surgery was successful.

[Samitin]

Сообщение от ELENA_VLAD

Нет , не проводится и не планируется.

Если есть "Инвитро", должен быть и литий.

[ELENA_VLAD]

Правильно ли поняла, что использование лития улучшит прогноз РЙТ, несмотря на высокий титр антител и большие размеры зоба? Если подробнее - титр в июне 38 Ед/л, объем порядка 60 мл. На дозе 15 мг свТ4 через 10 дней же подскакивает до 8-9 моль/л (референс до 5,6) при свТ4 15-17 моль/л. Будучи приверженцем к РЙТ, при ее высокой доступности у нас, насильно убеждаю себя в положительных сторонах операции. Тем более в Питере - пока неудач не было.

С возрастными больными легко - они более покладисты и терпеливы. И не боятся ЭОП - просто не читают про нее в "интернетах". Молодежь настаивает на неких гарантиях. Мои доктора сейчас мучаются именно с молодыми с легкой офтальмопатией, но просто не совсем фотомоделями 30-34 лет. Поделаать ничего нельзя, а снижение привлекательности приписывается действиям врачей.
Наверное, взваливаем на себя ответственность принятия идеального решения . Лучшее враг хорошего. Пора в отпуск.

[Samitin]

Сообщение от ELENA_VLAD

Правильно ли поняла, что использование лития улучшит прогноз РЙТ, несмотря на высокий титр антител и большие размеры зоба? .

По совокупности данных - скорее, позволяет надеяться на более быстрый результат с несколько большей вероятностью, кмк.

[ghrh44]

Если есть выраженная офтальмопатия, то РЙ может ее ещё ухудшить, риск этого ~ 10-20%. А если офтальмопатия тяжёлая, то есть риск слепоты. Высокие дозы стероидов могут уменьшить риск, но не устраняют его. Вашим больным нужна тиреоэктомия.
Но фишка в том, что никакое лечение тиреотоксикоза , направленное на щитовидную железу, не изменяет течения офтальмопатии. Пробовали все, включая радиацию,- не помогает. Сейчас есть Tepezza. Это единственная вещь кроме операций на стенках орбиты.

Тиреотоксикоз лечить легко и приятно. Кроме тех случаев, когда это безумно тяжело и опасно.

Литий ускоряет эффект РЙ и ещё лучше добавить к нему Тирозол через день-два после дозы. Но литий может быть токсичен. Его для оптимального эффекта надо держать 0.5-0.8 мек/л. Длительность его применения 12 дней: 5 до РЙ, неделя после, доза 600 мг/день, не так что ничего жуткого и необратимого не произойдёт. Но с медико-легальной точки зрения, я бы не осмелился его дать без частого определения его уровня в крови и с результатом в тот же день. В принципе даже без лития можно обойтись: просто дать более высокую дозу РЙ. Но не с серьезной офтальмопатией!

[ELENA_VLAD]

Нет, офтальмопатия у одной из двух (оставшихся без операции) легкая, у другой нет совсем. Беда в том, что у нас до сих пор с марта не оперируют, отправляем только в Питер. Краевая больница закрыта на ковид. Никогда не испытывала проблем в лечении тиреотоксикоз, практически впервые не могу уйти с 20 мг на меньшие дозы. Поэтому подняла тему.

Декомпенсацию и дебют офтальмопатий после РЙТ видела несколько раз. Больные были не мои, потому что я девушек с высоким не снижающимся титром (за 20) не направляю. Она купируется пероральным преднизолоном (метипредом сегодня), не оставляя таких страшных последствий, о которых Вы пишете.
Я полностью согласна, что тиреотоксикоз лечить легко и приятно! Еще бы пропранолол был в свободном доступе - он предпочтительнее селективных бета локаторов по купированию проявлений в первые недели. Нет его сейчас. Но складывается и другая ситуация. С некоторыми пациентками сложно - ты им предлагаешь адекватное лечение, оно их не устраивает, начинается хождение по другим докторам. Благо, платно можно ходить много и дешево. Те, особенно молодые, обещают золотые горы и предлагают всякую чушь, например, безйодную диету, витамин Д3, обследуют дорого и много - и больной все равно возвращается к тебе в худшем состоянии. С адекватными пациентами все ОК - вчера пришел мужчина 60 лет, краевой, из района - мы с ним полечились несколько месяцев, железа 80 мл, титр умеренный, направила на РЙТ, там дали 700 мБк, через три месяца эутиреоз - тоже неплохо. К году гипотиреоз наступит точно. Спокойный, уверенный в хорошем исходе, в интернете сидит мало и доверяет мне как врачу.
Не имея опыта по литию,
Очень много узловых токсических базедофицированных зобов у пожилых! Для них РЙТ вообще чудесна - бесплатна и эффективна. Когда они тоже капризничают и не хотят "облучаться" , говорю, что скоро это лечение будет только платным, надо успеть. Лет пять так говорю и все годы срабатывает.