Если не феохромоцитома - то что за образование в надпочечнике?

[Helena_K]

Прошу совета по результатам анализов. С 2004 г. диагностирована артериальная гипертензия. До августа 2006 г. при терапии эгилоком и индапом - не было повышений давления. С августа 2006 г. появляются периодические кризы до 170-180/100. Терапия меняется каждые 2-3 месяца (добавляются новые препараты, увеличиваются дозировки). Обследуются щитовидная железа, почки, надпочечечники - без патологии (по данным УЗИ). Гормоны щитовидки - в норме. Гормонально-неактивная аденома гипофиза. Почки - в норме. С сентября 2007 г. кризы меняют течение - давление растет резко, на 20-30 ед. за 10 минут, суммарно поднимаясь до 190-200/100 (вне зависимости от погоды или уровня нагрузки на работе). Терапия 5 мг норваск, индап, 2.5 мг конкор, 0.2 мг физиотенза(утром и вечером). Характерно ощущение резкого замерзания, дрожь, тахикардия до 90-100 ударов в минуту. Купируются клофелином 1/2 таблетки. Сданы - адреналин - 174пг/мл, норадреналин 663 пг/мл, дофамин 0 пг/мл в крови (результаты от 26.10.07 после криза, купированного 1/2 клофелина и физиотенза 0.2, принятого в 4 часа утра). По результатам УЗИ - надпочечники без патологий и образований. При госпитализации в областную больницу Новосибирской области физиотенз заменен на альбарел, отмечено снижение уровня калия в крови до 2.7. Прокапан KCl 4,5% 30.0 однократно. Рекомендовано сдать кортизол, АКТГ, альдостерон и ренин, сделать томограмму надпочечников. Результаты анализов будут у меня 10.12 (кроме ренина - его не делают в Новосибирске). На томограмме в левом надпочечнике - образование 17 мм. Точнее смогу написать и приложить пленки только в понедельник 03.12. Хотелось бы понять - что надо сделать еще из обследований? Похоже ли это на феохромоцитому? И вообще - что делать дальше? Я как-то очень растерялась и не могу сообразить что мне теперь делать?
Да, возраст - 40 лет, вес 75,6, сопутствующих заболеваний много, гипертония наследственная по материнской и отцовской линии.

[Anna_Shvedova]

При описанной клинической картине, действительно, нужно исключать гормонально-активные опухоли надпочечника. Есть ряд моментов:
1. Для исключения феохромоцитомы определение адреналина и норадреналина недостаточно надежны, поскольку эти вещества очень быстро распадаются в крови. Золотой стандарт - определение метанефрина и норметанефрина в суточной моче, если этого не делают - хотя бы определение ванилинминдальной кислоты в суточной моче
2. Повторное определение калия плазмы, активности ренина плазмы (жаль, что не делают) и концентрации альдостерона. При этом взятие крови имеет некоторые особенности, требуется отмена диуретиков и бета-блокаторов за 2 недели до исследования, могут потребоваться пробы.
3. Гиперкортицизм обычно виден на глаз. Если все же есть сомнения, то исследуют не кортизол крови однократно, а свободный кортизол суточной мочи.

[VanushkoVE]

Хочу добавить.
Необходимо чтобы кровь на альдостерон и ренин у Вас взяли после ночного сна. Основное условие – Вы, как проснетесь, не должны вставать с кровати до взятия крови. Повторный анализ необходимо взять через 4 часа умеренной физической нагрузки (ходьба). Это единственный правильный способ оценки уровней этих гормонов. Для этого необходимо договориться с каким-нибудь стационаром, где проводят исследования этих гормонов и знают необходимые условия забора и транспортировки материала в лабораторию.

[Helena_K]

Спасибо за ответы. Я сегодня уже успела почитать про опухоли и немного расслабилась. В моче метаболиты делают внескольких лабораториях. Свободный кортизол в моче -не узнавала, но узнаю. Ренин, как я поняла, делает только одна клиника в городе - и то ждать результатов надо около полугода. Калай переделала в пятницу на фоне дополнительной терапии панангином 3 раза в день (1 неделя) + прокапанный в стационаре - от 28.11.07 - 3.5. Индап уменьшили до 1.5 - пытались отменить его и конкор - начинаются кризы. Кризы точно провоцируются физической нагрузкой - последний раз он начался через 6 часов после раскапыванмя снега на даче. Причем в момент самой дозированной нагрузки - самочувствие прекрасное. Отсюда вопросы по порядку обследования:
1) исключить феохромоцитому - по анализам метаболитов катехоламинов в суточной моче и ванилминдальной кослоты.
2) про гиперкортицизм подробнее - что должно быть видно? стрий нет, кожа не меняется, ожирение в основном по типу "яблока". оволосение повышено, вплоть до волосков на подбородке. гормоны (прогестерон, пролактин, тестостерон, 17-оксипрогестерон, ДГЭАС, ГПСП меряли - в границах нормы, только ГПСП по нижней границе - 23,7 нМоль/л.
3) про альдостерон - чем заменить бета блокаторы и диуретики до исследования. От блокаторов КК в большей дозе начинается тахикардия. Сартаны и энапная группа на меня практически не действуют. Для любого нового препарата характерно очень хорошее действие на первой неделе применения - и значительное уменьшение действия после недельного применения.
Можно ли как-то еще (не ИФА) померять ренин? Может быть мне удастся найти научный физиологический институт где это делают. У меня микроаденома на гипофизе. Сказали, что молчащая. Как правильно должны были взять кровь на АКТГ - точно не откручивали на центрифуге.

[Melnichenko]

Елена, мы не в рубрике СДЕЛАЙ САМ для дошкольников
Новосибирск - не маленькая деревня
Эндокринолог есть, посмотрит и Вас, и нашу переписку
План дан
Замороженую сыворотку на ренин можно привезти хоть на край света - во всяком случае в ЭНЦ
Врач без труда свяжется с ЭНЦ - сайт [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Скрытый Кушинг тем и интересен, что при случайно выявленном образовании в надпочечнике исключают его по тестам тестам, и малая дексаметазоновая проба - простейшая проба в эндокринологии
Итого из рубрики " сделай сам " переходим в раздел - я получила заочную консультацию таких-то и таких-то лиц, с рекомендациями сделать то-то и то-то
Как, дорогой лечащий врач, это организовать в миллионном городе, третьей столице и пр?

[Helena_K]

Да, Галина Александровна, это точно не для дошкольников. Но я была выписана из отделения кардиологии областной больницы с рекомендациями сделать АКТГ, ренин, альдостерон и кортизол + томографию надпочечников. Результаты на адреналин, норадреналин и дофамин у меня уже были. Смотрела меня в кардиологии доцент кафедры эндокринологии Новосибирской Медакадемии, перевести меня в соседнее отделение эндокринологии, наверное, было не очень сложно. Про то, как у меня проходят кризы я рассказывала до этого 15 раз, не меньше. В том числе и районному эндокринологу и кардиологу на предварительной консультации в областной поликлинике. Но как я могу не перепроверять рекомендации и не консультироваться, когда я регулярно сталкиваюсь с недоговоренностями о возможностях исследований и лечения? Простой пример - я поступаю в отделение кардиологии с калием 2.9. Мне не отменяют индап, мне не добавляют аспаркам или верошпирон. Ждут неделю, переделывают калий, видят 2.7 - прокапывают однократно KCl - не мерят калий снова - выписывают, т.к. время выписки подошло. И только потом я дома в Интернете выясняю, что 3.5 (тот калий, который у меня сейчас)- это вообще минимум, с которым нормально существуют. А до этого 3 года никто даже не предлагал этот самый калий померять. Хотя мой терапевт видела меня за последние полтора года практически каждый месяц - с 2-х недельным пребыванием на больничном. И физиотенз, который мне назначался до альбарела, я просила назначить мне - потому что уже не держалось давление на 10 мг амлодипина, была тахикардия, а при дополнительном назначении 5 мг конкора - на Холтере появлялась брадикардия и экстрасистолии. Я 14 дней жду результаты анализа на АКТГ и альдостерон. До этого я в милионном городе неделю по телефону и Интернету искала эту коммерческую клинику, потому что Областной диагностический центр (не говоря уже о других городских больницах) не делает ничего кроме кортизола. Сейчас я записываюсь на консультацию в Областную поликлинику к эндокринологу - после 12 декабря. Даже при предложении плановой госпитализации для обследования может пройти от 2-х недель до месяца. И абсолютно непонятно, какое именно обследование мне сделают - какое нужно или какое возможно по их лабораторной базе и полису ОМС. Про рекомендации ваши я скажу непременно и про возможность отправки сыворотки на ренин в ЭНЦ и про возможность консультации тоже. Только мне бы очень хотелось знать - какими группами можно заменить блокаторы и диуретики. В областной кардиологии из лекарств есть индап, альбарел, амлодипин, ренитек, капотен и коринфар. В районной больнице - только эгилок и энап. Даже при моей терапии сейчас у меня вчера был криз 150/100 с классической картинкой сердцебиения, проблем с глотанием, резкого замерзания, полиурии и т.п. Прошел самостоятельно без дополнительной терапии где-то через час. При отмене конкора и индапа во время госпитализации (то есть альбарел -утро, вечер и амлодипин 5мг день) - первые 5 дней было все прекрасно (вплоть до гипотонии 90/60), а потом - вечернее давление держалось стандартно на 145/100 и падало только после дополнительно выпитого капотена. Но это на фоне лежания на кровати - с маленькой физической активностью и минимумом стрессов. В первые же 3 дня после выписки при такой терапии я поимела 3 криза до 180/100 и участковый терапевт вновь добавила индап и конкор.
Извините за столь длинное и эмоциональное сообщение, Ваши рекомендации очень важны и я буду добиваться, чтобы все обследования были сделаны. Просто очень часто сталкиваешься с политикой - пациенту не обязательно знать, что у него есть, как его будут обследовать и лечить, что при этом может получится и какие методы обследования есть еще. Я не намерена лечить себя сама и сама назначать себе обследования, для этого есть специалисты. Но мне действительно надо знать - как это делается правильно. Просто очень хочется жить нормально, не мучаясь каждый вечер от криза и собственной беспомощности.

[Rodionov]

Максимально нейтральны по отношению к гормональным показателям - антагонисты кальция - коринфар и "длинные" препараты - амлодипин, фелодипин и т.д, а также "центральные" препараты - клофелин (для ситуационного приема) и альбарел/физиотенз.
Обидно, что такие сложности с диагностикой.. в Москве - это стандартная работа на несколько дней...

[Helena_K]

Я не уверена, что протяну на амлодипине и альбареле 2 недели без госпитадизации по скорой. Коринфар и короткие БКК у меня снимают криз, но с сильной тахикардией - до 120- 130 уд/мин. (обычно у меня 60-70). Как я понимаю дополнительно увеличить альбарел нельзя и смысла добавлять к альбарелу физиотенз нет. Может быть имеет смысл вернуться к физиотензу и поднять его до максимума? Вполне вероятно, что в новогодние каникулы при меньшем объеме работы я смогу обойтись меньшей дозой лекарств без криза. В принципе компания, где я работаю регулярно отправляет машины в Москву (это я про возможность сделать анализ на ренин). У меня не самая маленькая должность компании (я - начальник отдела персонала) и руководство готово помочь мне в обследовании. У меня есть дальние родственники в Москве. Как я понимаю - плазма должна быть заморожена. При какой температуре она может храниться? В принципе может ли быть возможна передачапробирки с плазмой на анализ в IN-VITRO или другую лабораторию? Или мне лучше приехать на обследование в Москву? Лабораторию в Новосибирске, которая делает нефрины в моче я нашла. Параллельно там можно сдать и нефрины в крови. Имеет ли это смысл? Пока не могу найти лабораторию, которая делает кортизол в моче. В крови по результатам анализа кортизол - 138,5. АКТГ и альдостерон, взятые в тотже день будут готовы только 11. Но я сдавала все с конкором и арифон-ретардом и, конечно, со средней двигательной активностью.

[Anna_Shvedova]

Нужны метанефрин и норметанефрин суточной мочи, определять их в крови не нужно.
Если нигде не делают св кортизол в сут моче - существует малая дексаметазоновая проба (это два дня подряд кровь на кортизол из вены - без дексаметазона и с приемом дексы), но не совсем похоже описываете, да и первый анализ на кортизол не настораживает. Я бы наибольшее внимание обратила на исключение ФХЦ и гиперальдостеронизма. Наверное. при возможности приехать в Москву на обследование лучше это сделать, особенно если результаты анализов будут сомнительными/положительными.

[Helena_K]

Мочу на нефрины соберу в след. воскресенье - сдам в понедельник, обещают сделать за день - можно будет решить вопрос об подтверждении/исключении ФХЦ. Нашла вариант с измерением ренина в крови, но это научный институт, может быть они сотрудничали с какой либо больницей/лабораторией, буду узнавать в понедельник. Как часто надо мерять калий в крови, особенно при таком низковатом значении и отсутствии приема верошпирона? Считается ли синдром Конна квотным заболеванием (могу ли я надеяться на выбивание квоты на обследование/госпитализацию в ЭНЦ)? Может быть поконсультироваться с врачом и попробовать перейти на фелодипин (т.е. может быть при нем я смогу отказаться от индапа)?

[Rodionov]

Да, по синдрому Конна можно получить квоту.
Определение метанефринов снимет один большой вопрос.
Если планировать отправку плазмы на ренин в Москву, лучше созвониться с лабораторией ЭНЦа и обсудить технику забора, обработки, и транспортировки, цена ошибки на долабораторном этапе очень велика.
Обратите внимание еще раз на то, что писал Владимир Эдуардович: Кровь берется ЛЕЖА, причем пациент с утра НЕ ВСТАЕТ, т.е. медсестра берет кровь в палате/дома.

[Helena_K]

Про лежа и не вставая - поняла, у меня соседка - медсестра в клинике Мешалкина, способна выполнить забор крови из вены. Созваниваться с лабораторией и обсуждать технику забора, обработки и вопрос транспортировки буду обязательно. Мне бы все-таки про калий уточнить - нормально ли его мерять раз в 2 недели - и обязательно ли капать КСl при его величинах менее, чем 3.5. А можно ли как-то прикинуть экскрецию калия и обязательный объем его поступления с пищей?
И про возможности коррекции терапии для обсуждения с лечащим врачом и отмены БАБов и индапа (надо же померять альдостерон нормально). А как БАБы и индап действуют на уровень альдостерона? Правильно ли я понимаю, что без точного определения альдостерона сложно подобрать дозу верошпирона?

[Melnichenko]

Без определения уровня альдостерона и ренина НЕФОЗМОЖНО ответить на вопос, есть ли гиперальдостеронизм первичный
простейший варинат - отмена верошпирона и БАБ, остальное не столь существенно
А уж как действуют - не будем же статьи писать ?

[Rodionov]

Елена, тонкие расчеты поступление калия - потеря калия - это слишком усложняет ситуацию.
Если две пары анализов, которые нам нужны в первую очередь: метанефрин-норметанефрин (моча); альдостерон-ренин (кровь).
Последние желательно сдавать на нормокалиемии.

Доза верошпирона определяется исходя из эффективности/переносимости, а не по уровню альдостерона. Но это следующий шаг после установления факта первичного гиперальдостеронизма.

[VanushkoVE]

Хоть и не принято виртуально назначать лечение, но, пока Вы пребываете в поисках МПК, ренина и альдостерона, купите препарат доксазозин (Кардура) и начинайте его принимать по 2 мг х 2 раза в сутки через 12 часов. Это не значит, что Вы должны отменить все остальное, что принимаете. Обязательно обсудите мое предложение с Вашим лечащим врачом. Если у Вас фео, то должно стать легче, если фео нет - то это не повредит. На погрешности в определении гормонов в крови или моче доксазозин (Кардура) не виляет. О чем Вы должны помнить - развитие ортостатических реакций. Т.е. положение тела надо изменять крайне осторожно, без резких движений. Первые несколько дней приема доксазозина лучше находиться дома, или же найти себе сопровождающего по лабораториям славного города Новосибирска. И, главное, регулярно сообщайте нам о своем состоянии – АД, Пульс и т.д. – возможно дальнейшее увеличение дозы доксазозина.