Дабигатран в протоколе ведения больных с механическими клапанными протезами

[Tiam]

Уважаемые господа кардиологи и кардиохирурги!
Поделитесь своим опытом назначения препарата Прадакса пациентам после протезирования клапанов сердца.Как вы перешли с Варфарина на Прадаксу? Как подбирали дозу и как контролировали коагуляцию?
Буду признательна любой информации по этому вопросу.

[Gilarov]

Дабигатран не зарегистрирован нигде в мире при искусственных клапанах. Его назначение в такой ситуации - жесткий off label. Требуется информированное согласие пациента. Дозы не отработаны. В августе стартовало исследование II фазы на эту тему RE-ALIGN

[Tiam]

Спасибо за ответ.Я не специалист в этой области.Вопрос очень интересен.У родственника механический протез АК.На варфарине пять лет.Препарат гепатотоксичный и пр."прелести". А тут появилась прадакса и надежда на возможность перейти на менее токсичный препарат.

[Dr.Vad]

У варфарина отсутствует гепатотоксический эффект, единичные случаи аллергического гепатита, описанные в литературе скорее как казуистика, если и возникают то в первые дни приема...

Если прадакса и получит разрешение на применение при клапанных протезах, то другим фактором, сдерживающим его широкое применение, может статься его все еще заоблачная цена - 240-250 уе в месяц, согласно американским ценам... или 7800-8000 РР на месяц согласно ценам на препарат в интернет-аптеках

[Tiam]

И тем не менее,молодой человек на варфарине 5 лет,постоянно имеет повышенные цифры АСТ,АЛТ,ГГТП,билирубина,ЩФ.До протезирования был абсолютно здоров,служил в спецназе.Остается грешить только на варфарин.Да и гепатологи с кардиолагами ничего другого не предполагают,кроме токсического гепатита(диагноз поставлен в гепатологическом центре в СПб).Поэтому встал вопрос о замене препарата.Но на что?! Ждем прадаксу.Тут вопрос о цене уже не стоит.

[Gilarov]

Помимо варфарина в природе есть еще фенилин (в РФ) и фенпрокумон (за пределами РФ). А кроме варфарина пациент никаких лекарств не принимает? И за что клапан поменяли? Прадакса, кстати, сильнее варфарина влияет на печень.

[Tiam]

Ой-ой-ой !!! Неужели прадакса токсичнее варфарина?!-((( Кроме варфарина ничего не принимает.Был конкор примерно полгода после операции( в минимальной дозировке 2,5 мг).Теперь вот приходится проводить курсы гептрала два раза в год,гепатологи рекомендовали.
Поменяли аортальный клапан по поводу септического эндокардита(на гистологии подтвержден бородавчатый эндокардит).
Мысли о токсичности варфарина возникают хотя из-за того,что он изначально был,извините,крысиным ядом-((( А потом решили,что людям применять его вполне можно....Альтернативы нет,вот в чем печаль.Фенилин - еще токсичнее(опять же со слов гепатологов).

[Korzun]

Сообщение от Tiam

абсолютно здоров, служил в спецназе.

Не хочу обидеть, но служба в спецназе в РФ в 95% случаев сопряжена с алкоголизмом. И здоровых, ИМХО, там нет.
Кроме того, в РФ традиционно почему-то бояться за орган (печень), который обладает самой мощной регенерирующей способностью и легко восстанавливается простой глюкозой.
Приведите, пожалуйста, цифры "повышенных" АСТ, АЛТ, ГГТП, билирубина, ЩФ.
А также приведите хоть один анализ с нарушением хоть одной функции печени (например: белковосинтетической - общий белок и т.д.).
Для понимания и примера: статины отменяют при повышении АЛТ в 3 раза выше нормы. Только в таком случае возможный вред для печени превысит ожидаемую пользу от приема статинов.
В случае с варфарином его отмена или замена на малоизученный препарат может проявиться мгновенно (инсульт, не дай Бог, тьфу-тьфу-тьфу). Я бы предпочел жить даже с хроническим вялотекущим токсическим гепатитом (если он не выдуман и не притянут за уши), но жить.

Про крысиный яд пример красивый, но ни к чему не обязывающий и не подтверждающий ничего ни о какой токсичности. Все может быть ядом, это зависит лишь от дозы. Крысам предлагается сотня таблеток в одной порции.
Пример других красивых историй открытия лекарств:
- пенициллин из грязной чашки Петри, через 2 года началось массовое производство,
- ингибиторы АПФ из яда змеи, сейчас это самые распространенные и обязательные препараты в кардиологии, которые продлевают жизни людям...

И да (ой-ой-ой!!!) по имеющимся данным дабигатран хуже для печени, чем варфарин. Не столько по влиянию на любимый в РФ анализ АЛТ, а по влиянию на функции печени, которых более десятка.
Варфарин действует через витамин К, а дабигатран вмешивается прямо в коагуляционный каскад на конечных этапах, как и другой подобный класс новых антикоагулянтов (ксабаны: ривароксабан и апиксабан).

И еще. Почитайте состав гептрала (адеметионин) и поймите, что это не панацея, а как и большинство т.н. "гепатопротекторов" фигня.
Коллеги поправьте, если я отстал от жизни, но доказанна польза для печени только у двух т.н. "гепатопротекторов": глюкоза и урсодезоксихолевая кислота.

[Gilarov]

Ойкать не надо, надо книжки читать. Близкий родственник дабигатрана, ксимелагатран, был отозван с рынка именно в связи со своей гепатотоксичностью. Дабигатран в этом отношении намного лучше, но в ходе его клинических испытаний гепатотоксичности уделялось повышенное внимание. Тромбоз протеза и инсульт куда как хуже вялого гепатита. Впрочем, выбор за пациентом, спецназовцу к риску не привыкать.

[Tiam]

Никого не хотела обижать своим ойканьем.Как раз наоборот,обеспокоилась...
К слову,мужчина был офицером спецназа,не страдал алкоголизмом-)))Это достоверно.Книжки читаю,но по своей специальности чаще(акушерство и гинекология),поэтому и обратилась с вопросом к компетентным людям на форуме.Мысли ваши примерно понятны.Смуту внес один известный профессор из НИИКардиологии в СПБ,который уверяет,что препарат будет применяться и у пациентов с протезами клапанов.Как я понимаю,если и будет,то не скоро и не факт,что он лучше варфарина-маревана.
Спасибо всем.Продолжаем сидеть на варфарине.
Жаль,что я не кардиолог....

[Tiam]

И еще. Почитайте состав гептрала (адеметионин) и поймите, что это не панацея, а как и большинство т.н. "гепатопротекторов" фигня.
Коллеги поправьте, если я отстал от жизни, но доказанна польза для печени только у двух т.н. "гепатопротекторов": глюкоза и урсодезоксихолевая кислота.[/quote]

Никто и не говорит,что гептрал - панацея-)))
Однако после него цифры так нелюбимых Вами АСТ и пр. снижаются.Совпадение?
И потом,в гепатологическом центре в СПб ничего ,кроме гептрала не рекомендовали...может,Вы что-то посоветуете?Кроме глюкозы и УДХК.
Спасибо.

[Gilarov]

Лег в больницу - диета - нет излишеств - АСТ, АЛТ снизились. А вся слава - гептралу. Мы - кардиолухи, что нам про печень советовать, баловство одно...

[Dr.Vad]

тем более, что многочисленные клин. исследования уже показали, что адеметионин на АЛТ не влияет

[Tiam]

Сообщение от Gilarov

Лег в больницу - диета - нет излишеств - АСТ, АЛТ снизились. А вся слава - гептралу. Мы - кардиолухи, что нам про печень советовать, баловство одно...

А мы гептрал дома капаем-)))) Не люблю я больнички наши....

[Tiam]

Сообщение от Dr.Vad

тем более, что многочисленные клин. исследования уже показали, что адеметионин на АЛТ не влияет

На функцию печени как-то влияет? Значит и на АЛТ тоже,как мне кажется....Хотя я и не специалист.
Что тогда для любимой печени принимать-то?