желудочковые аритмии и беременность

[olgakdr]

беременность 31 неделя. 9 тыс ЖЭ на ХМЭКГ, 7 эпизодов неустойчивой ЖТ по 3-4 комплекса. На фоне 5 мг небилета 4 тыс желудочковых экстрасистол без пробежек ЖТ. Малосимптомно. Органической патологии сердца нет. ТТГ в норме. АД 110/65. Пульс средний до небилета за сутки 115, на небилете 69.
Вопрос к коллегам: уважаемые коллеги, как Вы определите лечебную тактику, а также выбор способа родоразрешения (исключать потужной период?)?

[Yariko]

нечего не менять, естественные роды

В подавляющем большинстве случаев наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.
Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных β-АБ, показано в редких случаях плохой субьективной переносимости экстрасистолии и у беременных с желудочковой экстрасистолией, дисфункцией ЛЖ (потенциально опасная желудочковая аритмия
К потенциально злокачественным относятся желудочковая экстрасистолия (≥ 10 в час), эпизоды неустойчивой ЖТ при наличии
дисфункции ЛЖ (систолическая СН и/или ФВ ЛЖ < 40%). У таких пациенток еще не было эпизодов устойчивой ЖТ или ФЖ, но вероятность их развития высока. У такой категории пациентов необходимо лечение, направленное на снижение риска смерти – первичная профилактика.
Профилактическая терапия с целью снижения риска ВС включает в себя назначение β-АБ, а в ряде случаев (при их неэффективности и
непереносимости) амиодарона.

[tourunov]

А с чем связана столь выраженная желудочковая эктопия? При желудочковых нарушениях ритма в первую очередь надо лечить причину их возникновения. При определенных показаниях - ИКД. Кордарон, похоже, абсолютно неэффективен в предотвращении ВСС, увы. Роды желательны в учреждении, имеющим опыт ведения таких пациенток. Способ родоразрешения - на их усмотрение.

[Korzun]

Небиволол разве изучался на беременных? Не правильнее ли дать метопролол?
9000 ЖЭ - это не очень-то и выраженная эктопия.
ИКД беременной лучше вставлять, только когда все остальное не эффективно, т.к. операция + лучевая нагрузка.
Здесь скорее речь о профилактике ЖТ в родах, а не ВСС, т.е. кордарон при неэффективности ББ очень даже.
Не уверен, что учреждение "имеющее опыт" окажется лучше любого другого роддома. Лучшее враг хорошего. ЖТ может возникнуть у любой роженицы в родах, даже без предпосылок. Любой анестезиолог знает, что делать в таких случаях. Пафос "имеющего опыт" ЛПУ может только помешать, ИМХО.
Способ родоразрешения, однозначно естественный. Так меньше суммарной нагрузки. Кесарево - это полостная операция с послеоперационным периодом, риск ЖТ будет не только в родах, но и пару недель после. Потуги всех пугают, но на деле оказываются менее аритмогенными, чем кесарево. Кстати при поздних гестозах, тоже предпочтительно естесственное родоразрешение. В РФ следует отдельно бояться мест, где кесарево сечение стоит на потоке (при любом шансе сразу делают его), не очень понимаю с чем это связано, но это факт.

Внешние причины. Что с гемоглобином? Анемия может усиливать частоту ЖТ. Есть ли гастрит или язва (в т.ч. в анамнезе)? Если да, то можно без ФГДС подавать кальций содержащие антациды (типа Ренни) через 45 минут после еды. Воспаленный желудок часто провоцирует подобные глупости. ТТГ можно увидеть цифру?

[tourunov]

Уважаемый Александр Иванович!
Видимо, мы не совсем поняли друг друга. Согласитесь, что желудочковые экстрасистолы желудочковым экстрасистолам рознь. Мой комментарий относился лишь к больным с тяжелой структурной патологией сердца, на фоне которой и возникла желудочковая аритмия. Согласитесь, что такое вполне может иметь место - ведь мы о женщине мало что знаем. Конечно, если речь идет о пациенте с относительно здоровым сердцем, имеющим идиопатические нарушения ритма, ситуация выглядит гораздо благополучнее. Кроме того, еще раз хотел бы подчеркнуть важность дообследования больных с подобными нарушениями ритма.

[Korzun]

Сообщение от tourunov

Согласитесь, что такое вполне может иметь место - ведь мы о женщине мало что знаем.

Сообщение от olgakdr

7 эпизодов неустойчивой ЖТ по 3-4 комплекса. Малосимптомно. Органической патологии сердца нет.

Глубокоуважаемый доктор tourunov!
Не хотел ни противопоставлять, ни отрицать Ваше сообщение. У нас с Вами во многом взгляды совпадают. Извините, если чем-то задел Вас или обидел.

[chUmNick]

Родит - и пройдет!
На больших сроках VExtr зачастую механические, матка на сердце давит, особенно лежа... А игрища с антиаритиками чреваты для будущего малыша. Так что ежели нет данных за орг. поражение сердца совет один - перетерпеть,это временно как беременность!

[Tiam]

Позволю себе ответить,как акушер,а не как кардиолог.
Потужной период не исключать,а укорачивать при необходимости.Это возможно.
За что вы так не любите кесарево?Во многих случаях это единственный шанс родить здорового младенца.Да,это полостная операция.Но вряд ли ее будут делать всем на потоке,лишь бы сделать.С показаниями к КС сейчас строго.

Если малосимптомно,то не стоит "лечить анализы".Тем более,если до беременности ничего подобного у пацинтки не наблюдалось.Как правило,после родов вся проблема разрешается сама.

[Gilarov]

Сообщение от Tiam

С показаниями к КС сейчас строго.

- Сволочи, спать другим не даете. Разве не знаете государя нашего приказ строгий: в рабочих помещениях не разговаривать, только для-ради пищу попросить, али иглу, али соли. Ныне строго.

(с) А. Толстой.

[Tiam]

Сообщение от Gilarov

(с) А. Толстой.

юморист,Вы коллега ,однако-))

[contrast]

Уважаемые коллеги, а если пробежки ЖТ неустойчивые и гемодинамически стабильные, у беременной со структурно нормальным сердцем разве есть показания к бета-блокаторам?

[contrast]

Извините, что задаю вопрос в этой же теме, но он очень близок к обсуждаемому вопросу. Пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени, считается структурно нормальным сердцем? или пациентка с ПМК 1 степени и неустойчивой ЖТ уже относится к категории потенциально опасных и назначение бета-блокатора обязательно?

[GIZA]

Сообщение от contrast

Пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени, считается структурно нормальным сердцем? или пациентка с ПМК 1 степени и неустойчивой ЖТ уже относится к категории потенциально опасных и назначение бета-блокатора обязательно?

1. Считается функционально нормальным
2. В этом случае нужно ориентироваться не на пролапс, а на гемодинамические и клинические данные, сопровождающие ЖТ