Ксабаны

[Korzun]

Скоро выходят новые антикоагулянты: ривароскабан и апиксабан.
Одна доза, не нужен контроль свертываемости, принимаются чере рот, по тому, что опубликовано - эффективны.
Интересно Ваше отношение к новой группе.

Второе. Оба препарата выходят с первым показанием - отртопедические операции эндопротезирования (профилактика ТЭЛА). Других показаний год-два в инструкции не будет. Исследования при ФП и искусственных клапанах скоро закончатся, первые данные хорошие. В Европе эта группа строго по рецепту, рецепт строго по показаниям, т.е. не назначить до того, как показание появится. В РФ с рецептами проще, кто-нибудь готов попробовать?

Аргументов за, на самом деле, много:
- легкость контроля, т.е. больше гарантий приема (правильного)
- не нужны анализы МНО и АЧТВ,
- меньше шансов передозировать...

[Dr.Vad]

Не все так радужно с ксабанами, как их представляют, например:

Rivaroxaban bioavailability was markedly influenced upon coadministration
of CYP3A4/P-gp inhibitors or inducers. Despite
convincing efficacy data of the RECORD trials, statistical power of
any single RECORD trial was insufficient for meaningful evaluation
of major bleeding risk as primary safety outcome. Pooled
analysis of all four RECORD trials even revealed a significantly
higher incidence of major and clinically relevant non-major bleeding
in patients treated with rivaroxaban compared with enoxaparin
(96, 97). Moreover, surgical site bleeding was excluded from the
primary safety analysis in each RECORD trial.

/Thromb Haemost. 2010 Feb 2;103(3)./

В отсутствие антидота, столкнувшись с кровотечением у пациента на препарате, назначенного вне показаний, что делать?

[Korzun]

Сердечно приветствую, Вадим Валерьевич!
Спасибо за горячую цитату.
Никто на радугу и не расчитывал, я думаю.
Но и варфарин далеко не идеал, плюс попробуй заставь его правильно принимать, а еще сложнее правильно контролировать...

[Dr.Vad]

Здравствуйте, Евгений Иванович, рад что Вы вновь появились на форуме!

Вспомните историю с ксимелагатраном: идеальный заменитель варфарина, если не принимать близко к сердцу бессимптомную 10% частоту повышения трансаминаз, которая снижалась у некоторых при более продолжительном приеме. Тысячи удачно пролеченных и вот досада: пара-тройка необьяснимых смертей, не исключая и печеночную недостаточность, похоронила пупер-варфарин навеки...

[Korzun]

Тем не менее гатраны не погибли, скоро будет дибигатран.
А сколько людей гибнет от бесконтрольного варфарина?

А примеров похороненых надежд масса
Рофекоксиб, Церивастатин, Дексфенфлурамин и т.д.

Хотелось бы чтобы надежды оправдались.

[Dr.Vad]

Простете меня, Александр Иванович, за описку, вот что значит давно с Вами не общался...

Вот такой дабигатран:
The PK/PD profile of dabigatran etexilate is characterised by
rather large interindividual variability of drug absorption with almost
every fourth patient being identified as low-absorber.
Moreover, dabigatran elimination is highly dependent on renal
function and its use is hence contraindicated in patients with severe renal insufficiency.
(источник прежний)

Так вроде бы не должны бесконтрольно назначать варфарин: нет контроля - нет и назначения?

Рофекоксиб и сам успел попринимать - замечательный краткосрочный анальгетик для тех, кто реагирует на обычные НПВС ЖКТ симптоматикой, вот ошибкой было тестировать его в сравнению с плацебой для профилактики опухолей кишечника...

[Korzun]

Arch Intern Med 2007;167:1414-9.
Частота варфариновых кровотечений достаточно высока, предупреждает Food and Drug Administration.
К такому выводу пришли д-р Diane Wysowski и коллеги (FDA, Silver Spring, Мэриленд), проанализировав национальную базу данных National Prescription Audit Plus, а также сообщения в FDA о побочных эффектах препаратов, данные о смертности, обусловленной приемом антикоагулянтов, и данные отделений неотложной терапии по частоте геморрагических осложнений варфарина. Оказалось, что число амбулаторных назначений варфарина возросло с 21 миллиона в 1998 г. до 31 миллиона в 2004 г. (увеличение на 45%). При этом варфарин оставался в первой десятке препаратов с максимальным числом серьезных побочных эффектов: число случаев, зарегистрированных в 1990-х гг. - 5324, в 200-х гг. - 4581. В 2003 и 2004 гг. антикоагулянты лидировали по числу смертей, связанных с побочными эффектами препаратов. Частота геморрагических осложнений на фоне приема варфарина достигала 10-16%. Таким образом, хотя варфарин и является широко назначаемым препаратом, не следует забывать о высоком риске кровотечений, предупреждает FDA.

Из исследования AFFIRM (Arch Intern Med. May 23, 2005;165:1185-1191).
Первоначально в группе контроля ЧСС варфарин получали 96% больных, и в течение 3 лет наблюдения антикоагулянтную терапию продолжали более 90% участников. В группе контроля ритма данные показатели соответственно составили 84% в начале исследования и 70% к моменту достижения конечной точки, при этом 52% пациентов никогда не прекращали прием варфарина. 62% участников поддерживали рекомендуемое международное нормализованное отношение (МНО) в пределах 2,0-3,0.
211 больных (8,2%) перенесли, по крайней мере, одно мозговое событие: из них ишемические инсульты отмечены у 157 пациентов (6,3%), геморрагические – у 34 больных (1,2%), субдуральное или субарахноидальное кровоизлияние – в 24 случаях (0,8%). Летальными оказались 25 ишемических НМК, 16 – геморрагических и 7 случаев субдуральных и субарахноидальных геморрагий.

Контроль и правильное применение варфарина - это очень не просто (знаю по своему опыту). Человек что-то меняет в диете и МНО меняется. Человек забывает принимать, человек забывает делать анализы и т.д.

[Dr.Vad]

Если человек забывает принимать варфарин, то может забыть принять и другие препараты...

А какое Ваше мнение по поводу приема варфарина с витамином К одновременно? Для нивелирования эффекта флюктуаций МНО из-за непредсказуемого поступления витамина К с едой?

В ATLAS ACS-TIMI 46 ривароксабан против плацебы повысил частоту кровотечений в 2-3 раза при 30-40% снижении сердечных конечных точек: но это всегда так с антикоагулянтами - или позволять пациентам умирать от артериальных тромбозов бесплатно или предупреждать их развитие за счет повышения кровотечений (в том числе и фатальных) но за деньги, потраченные на лекарства. На сегодняшний день умного антикоагулянта (снижающего риск тромбозов без риска кровотечений) еще никто не придумал...

[Gilarov]

Сообщение от Dr.Vad

А какое Ваше мнение по поводу приема варфарина с витамином К одновременно? Для нивелирования эффекта флюктуаций МНО из-за непредсказуемого поступления витамина К с едой?

Витамин К вместо еды?
А к ксабанам пока отношение ровное. Да и цена их будет высокая.

[Dr.Vad]

Сообщение от Gilarov

Витамин К вместо еды?

Вместе с едой:

Circulation. 2009 Sep 22;120(12):1115-22,
Improved oral anticoagulation after a dietary vitamin k-guided strategy: a randomized controlled trial.
de Assis MC, Rabelo ER, Avila CW, Polanczyk CA, Rohde LE.

Или суплементом к еде:

Blood. 2007 Mar 15;109(6):2419-23.
Vitamin K supplementation can improve stability of anticoagulation for patients with unexplained variability in response to warfarin.
Sconce E, Avery P, Wynne H, Kamali F.(эта статья есть в полной версии свободно)

[Korzun]

Сообщение от Dr.Vad

А какое Ваше мнение по поводу приема варфарина с витамином К одновременно? Для нивелирования эффекта флюктуаций МНО из-за непредсказуемого поступления витамина К с едой?

В теории звучит хорошо. Но в жизни я один раз попробовал объяснить все это пациенту. К витамину К тоже есть инструкция, при чтении которой неминуема сшибка мозга - зачем врач мне хочет навредить? На практике приходится всего лишь говорить пациентам, что нужно либо ограничить то, что содержит много витамина К (печень, капуста, тыква, щавель шпинат), либо сохранять потребление этих продуктов на постоянном уровне. Да и то, если честно, не всегда это получается.

[Dr.Vad]

В обшем-то, данный подход рекомендуется пациентам, у которых скачет МНО вследствие несбалансированной еды или плохого всасывания вит. К или нарушенной выработке в кишечнике - полагаю, что не более 20-25% от всех, кто на варфарине... Если дать взвесить пациенту вариант на выбор: прием витамина в таблетках внутрь против частых забираний крови для мониторинга...

[Korzun]

Сообщение от Dr.Vad

Если дать взвесить пациенту вариант на выбор: прием витамина в таблетках внутрь против частых забираний крови для мониторинга...

Мониторинг свертываемости витамины не отменят. Да и пациента перед выбором лучше не ставить...

[Dr.Vad]

Хорошо, вместо выбора - аргумент: стабилизация МНО ведет к лучему прогнозу:

In one study, the 52% of those anticoagulated for NVAF who achieved a 6-month period within the target range of 2 to 3 had a significantly higher mean survival and a lower rate of both thromboembolic events (0.8% vs 2.3% per patient year) and bleeds (0.4% vs 1.2% per patient year) recorded as an inpatient diagnosis than those who did not.
Currie CL, McEwan P, Emmas C, Morgan CL, Peters JR. Anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation: an evaluation of stability and early factors that predict longer term stability on warfarin in a large UK population. Curr Med Res Opin 2005; 21:1905–1913.

Добавление витамина К как раз и повышает эту стабилизацию:

The time in the therapeutic range was 85.5% in the placebo group and 89.5% in the vitamin K group (adjusted difference 3.6%; 95% CI -0.8% to 8.0%). The time below the therapeutic range was 3.1% in the placebo group and 2.1% in the vitamin K group (adjusted difference -0.7%; 95% CI -2.5% to 1.1%) and the time above the therapeutic range was 11.4% in the placebo group and 8.5% in the vitamin K group (adjusted difference -2.9%; 95% CI -6.9% to 1.1%). The relative risk (RR) of a maximal stability in the vitamin K group compared to the placebo group was 1.8 (95%, CI 1.1-2.7).
J Thromb Haemost. 2007 Oct;5(10):2043-8.
Daily vitamin K supplementation improves anticoagulant stability.
Rombouts EK, Rosendaal FR, Van Der Meer FJ.

Я - за улучшение врачебной тактики старыми, но проверенными, лекарствами. Вместо многообещающих, но пока еще экспериментальных новых...

[Gilarov]

В России нет витамина К...