Отмена преднизолона

[Irinamurm]

Здравствуйте, прочитала несколько вопросов на форуме о правильной отмене глюкокортикоидов. Прошу Вашего участия в вопросе. Женщина, 72 года, переболела ковидом. Из сопутствующих заболеваний - бронхиальная астма, полипоз носа, язвенная болезнь желудка. В стационаре делали дексаметазон в/в, начали с 20 мг, с постепенным снижением дозы, убирали по 4 мг, всего его делали 11 дней, отменили, и так как было по анализам крови сильное воспаление тут же провели пульс-терапию метилпреднизолоном 1000 мг 3 дня, далее преднизолон в таблетках по 5 мг, 3 т - 8 утра, 2 т - 10 утра, с уменьшением дозы каждые 3 дня по 1/2 таблетки. Выписана на дозе 3 т 8 утра и 1 т 10 утра. Рекомендовано дома также снижать по 1/2 т каждые 3 дня. Ранее, до ковида, глюкокортикоиды принимались несколько раз в год в связи с обострением сопутствующих заболеваний (астма, полипоз), но коротким курсом в 7-10 дней и меньшими дозами. И даже после короткого курса была слабость, сонливость 3-4 дня, однократное повышение температуры до 37,5. Может ли это рассматриваться как симптомы угнетения надпочечников? Сейчас получается в общей сложности приём гормонов уже более 20 дней. Сахар крови из вены натощак в норме. Адекватна ли такая схема отмены - по 1/2 т каждые 3 дня?

[ghrh44]

Попробуйте не брать преднизолон 2 дня, а на третий измерьте кортизол крови в 8-9 утра.
Стероидами вас накачали здорово, вполне возможно, что и есть вторичная надпочечниковая недостаточность. Но она преходящая, восстанавливается всегда. У разных людей темп восстановления разный. Схем отмена вагон и маленькая тележка. Ваша вполне приемлема. Но утренний кортизол ( см. выше) покажет где вы стоите. С этого и начнём.

[Irinamurm]

Спасибо за ответ, уточню ещё. Утренний кортизол через 2 дня без преднизолона сдать можно сейчас? то есть не дожидаться, пока дойдёт по маленькой дозы преднизолона?

[ghrh44]

А как хотите. Можно и подождать до отмены. Не принципиально. Главное, какой уровень кортизола без преднизолона.

[Irinamurm]

Здравствуйте, обращаюсь повторно за помощью. Если мой вопрос уже относится не к данному разделу, а к разделу коронавирус, прошу простить и перенести тему. Ранее на фоне приема преднизолона в суточной дозе 15 мг (3 т. утро) были сданы анализы крови, фото прилагаю. СРБ был в норме. Через 10 дней, когда доза была уменьшена до 7,5 мг, от ребёнка-школьника, который заболел ОРВИ, подхватила симптомы - насморк, боль в горле, подкашливание. После местного лечения симптомы через 2-3 дня прошли, преднизолон также продолжила снижать. И тут резко с выраженного озноба поднялась температура до 38,4, был вызван врач, который прослушал лёгкие, сообщил, что надо делать антибиотики, был сделан цефтриаксон. Врачом взят мазок на ковид- отрицательный. температура больше не поднималась. На следующий день сданы анализы, фото прилагаю. От полученного результата я в ужасе. врач говорит, что это такой цитокиновый шторм, продолжается воспалительный процесс, вызванный коронавирусом, который сдерживал преднизолон, а при уменьшении дозы воспаление вернулось, надо опять увеличивать дозу преднизолона, а также срочно делать КТ. Я хочу спросить, действительно может быть, что коронавирус до сих пор в организме, ведь прошло 3 недели после выписки и мазок отрицательный? Не могут ли быть данные изменения в анализах следствием того, что случилось ОРВИ, своего кортизола дефицит, (53,43 ммоль/л при норме 133-537) ещё и была снижена доза принимаемого преднизолона? Сейчас уже думаю, на фоне ОРВИ дозу надо было не снижать, а временно повысить, правильно? Данные изменения в анализах говорят именно о вирусной инфекции или и о возможной бактериальной? Являются ли показатели СРБ 105мг/л при норме 0,01-5 и соотношение нейтрофилы/лимфоциты по анализам критичными, и требуется ли срочная госпитализация?

[Irinamurm]

Извините, не загружаются другие анализы, перепишу результаты. Из первичных не загрузился общий анализ: гемоглобин 105 г/л (120-140), эритроциты 3,5 на 10е12/л (3,7-4,7), лейкоциты 6.3 на 10е9/л (4-9), СОЭ 25 мм/час (меньше 20), тромбоциты 226 на 10е9/л (150-400), лейкоцитарная формула в норме, соотношение нейтрофилы/лимфоциты 2,22 (меньше 3.13). По поводу низкого гемоглобина и эритроцитов Принимала железа бисглицинат солгало 25 мг.
повторные анализы: д-димер стал 3115 мкг/л (меньше 500), общий белок стал 64,8 г/л (65-85), СРБ 105,5 мг/л ( 0,01-5), общий кортизол 53,43 нмоль/л (133-537)
Общий анализ крови- гемоглобин 121 г/л (120-140), лейкоциты 6,4 на 10е9/л (4-9), эритроциты 4,1 на 10е12/л (3.7-4.7), тромбоциты 295 на 10е9/л (150-400), СОЭ 56 мм/час (меньше 20), лимфоциты 12 проц (19-37), нейтрофилы сегментоядерные 76 проц (47-72), моноциты 11 проц (3-11), палочкоядерные 1 проц (1-6), базофилы 0, (меньше 1), эозинофилы 0 (0,5-5). Соотношение нейтрофилы/лимфоциты 3,15 (больше 3.13 свидетельствует о тяжести инфекционного процесса).

[Irinamurm]

Уважаемые врачи! Посоветуйте, как быть с приемом преднизолона? Лечащий врач утверждает, что лечение ковида пульс-терапией гормонами убило надпочечники, (уровень кортизола в настоящий момент 53,43 ммоль/л при норме 133-537), назначила метипред по 2 т утром до нормализации СРБ, сказала, что отменять препарат нельзя, его надо принимать и потом постоянно. Подскажите, пожалуйста, есть ли шансы после такого применения гормонов растормозить надпочечники? полагаю, и пульс-терапию делают при различных заболеваниях, и гормоны пациенты принимают и более длительные сроки, с гормонов уходят же как-то. Посоветуйте, пожалуйста, какие есть схемы отмены в данном случае (при таком низком уровне своего кортизола)? Или врач права и принимать гормоны надо постоянно?

[ghrh44]

Они не убиты: они подавлены и при хорошем раскладе могут вернуться к нормальной жизни.
Но ваша ситуация осложнена периодическими обострениями астмы, которую явно лечат высокими дозами преднизолона., что не дает им очухаться.
Пробовали стероидные спреи вместо таблеток? Они не панаце, но их системный эффект намного ниже.
Есть много новых лекарств, вообще не использующих стероиды: спросите пульмонолога.
В крайнем случае придется вам брать стероиды постоянно: между атаками преднизолон 2,5 мг дважды в день для купирования НН , если больны - удвоить или утроить дозу, при обострении астмы сколько врач назначит.

[Irinamurm]

Спасибо за ответ, в качестве базисной терапии астмы применяется серетид аэрозоль, против полипов носа - назонекс. Обострений астмы нет уже несколько лет, в основном беспокоят полипы в носу, периодически разрастаясь и сильно затрудняя носовое дыхание. В связи с этим проводилось лечение гормонами - но не в таблетках, а делали капельницы с дексаметазоном или в/в струйно, в течение 7 дней, 12 мг 2 раза, 8 мг 2 раза, 4 мг 3 раза. Врач говорила, что предпочтительнее в/в введение, чем таблетки, вроде как гормоны при в/в быстро выводятся и оказывают меньшие нежелательные эффекты.
Хочу ещё раз уточнить, Вы пишите, «при хорошем раскладе надпочечники могут вернуться к жизни», мне понятно, что неизвестно, вернутся ли, но как можно попробовать, какой схемой, подскажите, пожалуйста. Надо ли контролировать кортизол? Как понять, что наступил, как Вы сказали, крайний случай, надпочечники не работают, и надо принимать таблетки постоянно ?

[ghrh44]

Надпочечники очухиваются только если не давать никаких стероидов в течение какого-то времени. В зависимости от интенсивности их предыдущих режимов это может занять от недели до пары лет.
Проблема с Вами в том, что вам периодически дают высокие дозы очень сильного стероида, Причем та же доза в таблетках из-за неполноты всасывания в ЖК тракте даст более низкие концентрации в крови.


И совершенно нет никакой разницы между метаболизмом лекарств, уже попавших в кровяное русло. Так что продолжительность действия в/в лекарства и таблеток его же приблизительно одна и та же.

Если у Вас низкий утренний кортизол сохраняется между циклами в/в дексаметазона или после полного отмена преднизолона, то хроническая доза последнего в низкой дозе ( 2.5 мг дважды в день) может спасти Вас от крайне больших неприятностей. Даже если вроде здоровы, то будут слабость, усталость, падение давления.
Перелом кости, аппендицит, пневмония, инфаркт и пр. « острые болезни» без удвоенной- утроенной дозы вполне могут привести к шоку и смерти.

Так что вполне возможна ситуация, что Вам не удастся соскочить с преднизолона. Но ничего в этом страшного нет: дозы маленькие, не превышающие нормальную продукцию кортизола. Побочных явлений от них особенно опасаться нечего. А периоды покрытия стресса тоже имитируют нормальную физиологию стресса.
Дексаметазон при обострениях полопов может быть необходим: я не отоларинголог, не моя компетенция.

[Irinamurm]

Спасибо Вам за разъяснения. Правильно ли я поняла, что, возможно, надпочечниковая недостаточность вызвана не именно данным приемом гормонов при лечении ковида, а была и ранее из-за периодического применения гормонов, когда надпочечники не успевали восстанавливаться между курсами, а сейчас усугубилась ещё больше?
Уважаемый доктор, уточню - 2,5 мг дважды в день - это утро и вечер или дважды в первой половине дня (8 и 10 утра)? И правильно я понимаю, это уже будет как заместительная терапия? Можно ли принимать не преднизолон, а метипред (врач вместо преднизолона сейчас назначила метипред)? Я читала, что при заместительной терапии принимают кортеф. Подскажите, пожалуйста, в моем случае какой препарат показан?
Извините, что так много вопросов, Вы - единственный доктор, который объясняет, и так доступно. Из сопутствующих заболеваний имеется ещё язвенная болезнь желудка, на протяжении всего приема преднизолона принимаю нольпазу 40 мг, в связи с чем ещё вопрос - при постоянном приеме гормонов надо постоянно принимать нольпазу? И есть ли смысл, например, делать преднизолон в/м вместо таблеток

[Melnichenko]

Ингибиторы протонной помпы, ощелачивание содержимое желудка, препятствуют усвоению преднизолона.
Ваш стартовый вопрос непонятен - Вы много лет получаете стероиды, и у Вас априори есть надпочечниковая недостаточность, было бы странно, если бы ковид и его лечение Улучшили бы ситуацию.
Метипред как замещение недостаточности уступает преднизолона, Кортеф лучше для замещения - но не лечение бр астмы.
ПЗ как замещение дважды в день назначают до 18 часов

[Melnichenko]

Ингибиторы протонной помпы, ощелачивание содержимое желудка, препятствуют усвоению преднизолона.
Ваш стартовый вопрос непонятен - Вы много лет получаете стероиды, и у Вас априори есть надпочечниковая недостаточность, было бы странно, если бы ковид и его лечение Улучшили бы ситуацию.
Метипред как замещение недостаточности уступает преднизолона, Кортеф лучше для замещения - но не лечение бр астмы.
ПЗ как замещение дважды в день назначают до 18 часов

[Irinamurm]

Галина Афанасьевна, спасибо за ответ. Лечение бронхиальной астмы последние 10 лет заключается в применении ингаляционного ГКС - серетида, обострений не было. Стероиды в/в применялись по поводу полипов носа (когда чрезмерно разрастаясь, значительно затрудняют носовое дыхание, местные ГКС не помогают). И да, в последние 2 года довольно часто, хоть и коротким курсом.
Никто при этом из врачей не говорил, что надпочечниковая недостаточность есть, и кортизол не сдавала. Поэтому и не знала, что она есть, и вопрос возник только сейчас, после лечения ковида.
Благодаря Вашим объяснениям становится яснее, спасибо.
Галина Афанасьевна, уточню ещё. Любые препараты для защиты желудка препятствуют усвоению преднизолона, например, фамотидин из другой группы препаратов, тоже? И подскажите, пожалуйста, если для лечения астмы гормоны в таблетках не принимаю, и нужно именно замещение, как перейти на кортеф и как его принимать?
В данный момент очным врачом назначен метипред 4 мг по 2 таблетки утром, так как при снижении дозы преднизолона до 5 мг был одноразовый подъем температуры до 38.3 и по анализам крови вырос СРБ до 105,5 мг/л (норма 0,01-5). Скажите, пожалуйста, Галина Афанасьевна, при имеющейся надпочечниковой недостаточности и снижении дозы принимаемого преднизолона до 5 мг могли произойти эти события (повышение температуры и увеличение СРБ) именно из-за недостатка ГКС в организме? Или надпочечниковая недостаточность ни при чем, надо искать другие причины?

[Melnichenko]

Нет, мешают ингибиторы протонной помпы.
8 мг метипреда - больше, чем замещение
Замещение - Кортеф 5-10 мг.
Но нам нужен ещё один участник беседы - Ваш врач