#1
|
||||
|
||||
Âèðóñíûé ãåïàòèò Â - îñíîâíàÿ èíôîðìàöèÿ.
Äàâíî çàäóìàë ñîçäàòü òàêóþ òåìó. Âîïðîñîâ ìíîãî, è îíè ïîâòîðÿþòñÿ. Íåîáõîäèìîñòü íàçðåëà.
Òåìà çàäóìàíà íå òîëüêî êàê èíôîðìàöèÿ äëÿ ïàöèåíòîâ, íî è â òî æå âðåìÿ è êàê èíôîðìàöèÿ äëÿ âðà÷åé âñåõ ïðîôèëåé. Êîíå÷íî ÿ ïîñòàðàþñü ìàêñèìàëüíî óïðîñòèòü èçëîæåíèå ìàòåðèàëà. Áóäó áëàãîäàðåí çà âîïðîñû è óòî÷íåíèÿ îò êîëëåã, êîòîðûå ïîçâîëÿò ñâîåâðåìåííî ðåäàêòèðîâàòü ñîäåðæàíèå. Äàííàÿ òåìà íå äëÿ ðàçìåùåíèÿ âîïðîñîâ ïàöèåíòàìè. __________________________________________________ _______________ Âèðóñíûé ãåïàòèò  ïî âàðèàíòàì òå÷åíèÿ áîëåçíè ìîæåò áûòü îñòðûì è õðîíè÷åñêèì. Ïî ïðèçíàêó íàðóøåíèÿ ïèãìåíòíîãî îáìåíà (æåëòóõè) ðàçëè÷àþò æåëòóøíûå è áåçæåëòóøíûå ôîðìû áîëåçíè. Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò  íå òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ ïðîòèâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ è â 90% ñëó÷àåâ çàâåðøàåòñÿ ñàìîâûçäîðîâëåíèåì. Äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà óñòàíàâëèâàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà âûçäîðîâëåíèå íå íàñòóïàåò â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Ïî ïîñëåäíèì îöåíêàì â ìèðå îêîëî 2-õ ìèëëèàðäîâ ÷åëîâåê çàðàæåíû âèðóñîì ãåïàòèòà B (HBV). Áîëåå 360 ìèëëèîíîâ èç íèõ èìåþò ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê äåêîìïåíñèðîâàííûé öèððîç ïå÷åíè (ÖÏ) è ãåïàòîöåëëþëÿðíàÿ êàðöèíîìà (ÃÖÊ). Ãëîáàëüíî ïðåäïîëàãàåìàÿ ñìåðòíîñòü îò õðîíè÷åñêîãî HBV-ñâÿçàííûõ çàáîëåâàíèé ïå÷åíè ñîñòàâëÿåò 500-700 òûñ. ñëó÷àåâ â ãîä. Ïðèáëèçèòåëüíî 60% íàñåëåíèÿ Çåìëè ïðîæèâàþò â îáëàñòÿõ ñ âûñîêèì óðîâíåì ðàñïðîñòðàíåííîñòè (10%- 12%) HBV-èíôåêöèè: Þãî-Âîñòî÷íàÿ Àçèÿ, Þæíî-Àçèàòñêî-Tèõî-îêåàíñêèé ðåãèîí , Öåíòðàëüíàÿ Àôðèêà.  îáëàñòÿõ íèçêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè (ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûå ñòðàíû) HBV-èíôåêöèÿ îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ó ëþäåé íèçêîãî ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîãî ñòàòóñà, èììèãðàíòîâ èç ýíäåìè÷íûõ ðåãèîíîâ, ëèö ñ ðèñêîâàííûì ñåêñóàëüíûì ïîâåäåíèåì, íàðêîìàíîâ, ïðèìåíÿùèõ íàðêîòèêè âíóòðèâåííî.(Hepatitis B: Advances in Screening, Diagnosis, and Clinical Management, [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ])  ÐÎÑÑÈÈ ïðîæèâàåò îêîëî 3 ìëí íîñèòåëåé HBV è îêîëî 750000 (0.5% íàñåëåíèÿ) ñ ëàòåíòíûì ãåïàòèòîì  (Ì.È.Ìèõàéëîâ Èíñòèòóò ïîëèîìèåëèòà è âèðóñíûõ ýíöåôàëèòîâ èì. Ì.Ï. ×óìàêîâà ÐÀÌÍ). Ëèöà, êîòîðûå áûëè èíôèöèðîâàíû â ðàííåì âîçðàñòå, èìåþò 25% ðèñê ïðåæäåâðåìåííîé ñìåðòè îò îñëîæíåíèé – öèððîçà è/èëè ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû (ÃÖÊ). [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Âèðóñ ãåïàòèòà  èìååò ñëîæíóþ ñòðóêòóðó è âêëþ÷àåò òðè àíòèãåíà: 1) ïîâåðõíîñòíûé àíòèãåí (HBsAg), îáðàçóþùèé íàðóæíóþ îáîëî÷êó âèðóñà; 2) àíòèãåí èíôåêöèîçíîñòè (HBeAg); 3) ÿäåðíûé, èëè ñåðäöåâèäíûé àíòèãåí (íóêëåîêàïñèä), òåñíî ñâÿçàííûé ñ ÄÍÊ-ïîëèìåðàçîé âèðóñà (HBñAg). Ê ÷èñëó ìàðêåðîâ âèðóñà ãåïàòèòà  ñëåäóåò îòíîñèòü âñå òðè àíòèãåíà (HBsAg, HBeAg, HBcAg), à òàêæå àíòèòåëà ê êàæäîìó èç íèõ (àíòè-HBsAg, àíòè-HBeAg, àíòè-HBcAg). Êðîìå òîãî, ìîëåêóëÿðíûì ìàðêåðîì ÿâëÿåòñÿ ÄÍÊ âèðóñà ãåïàòèòà Â. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#2
|
||||
|
||||
Ðàçëè÷àþò ÷åòûðå ôàçû õðîíè÷åñêîé HBV-èíôåêöèè:
1. èììóíîòîëåðàíòíóþ, 2. ôàçó èììóííîãî î÷èùåíèÿ (èììóíîàêòèâíóþ) 3. íåàêòèâíóþ(ôàçà íèçêîé ðåïëèêàöèè) 4. ôàçà ðåàêòèâàöèè Ëèöà, èíôèöèðîâàííûå â ðàííåì âîçðàñòå, íàõîäÿòñÿ â ôàçå èììóíîëîãè÷åñêîé òîëåðàíòíîñòè, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì «å»-àíòèãåíà ãåïàòèòà  (HBeAg), âûñîêèì ñûâîðîòî÷íûì óðîâíåì ÄÍÊ HBV - > 20000 ME/ìë (100000 êîïèé/ìë) è íîðìàëüíûìè óðîâíÿìè àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçû (ÀËÒ). Íà ñìåíó ôàçå èììóíîëîãè÷åñêîé òîëåðàíòíîñòè ïðèõîäèò ôàçà èììóííîãî î÷èùåíèÿ, ïî ñóòè ýòî è åñòü õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò  (ïîâûøàþòñÿ óðîâíè ñûâîðîòî÷íîé ÀËÒ è ÄÍÊ HBV, ïðè áèîïñèè ïå÷åíè âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà). Òðåòüÿ ôàçà - ôàçà íåàêòèâíîñòè – ñòàòóñ íîñèòåëÿ HBsAg ñâèäåòåëüñòâóåò îá î÷èñòêå îðãàíèçìà îò HBeAg è ïîÿâëåíèè anti-HBe àíòèòåë (òàê íàçûâàåìàÿ HBeAg ñåðîêîíâåðñèÿ); õàðàêòåðèçóåòñÿ ñîäåðæàíèåì ÄÍÊ HBV â ñûâîðîòêå êðîâè <2000 ME/ìë (10000 êîïèé/ìë), íîðìàëüíûì óðîâíåì ÀËÒ è ìèíèìàëüíîé ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ. ×åòâåðòàÿ ôàçà - ôàçà ðåàêòèâàöèè õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì âèðóñíîé íàãðóçêè è ïîâûøåíèåì óðîâíÿ àìèíîòðàíñôåðàç, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ïðèâîäèò ê ïðîãðåññèðîâàíèþ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé â òêàíè ïå÷åíè âïëîòü äî öèððîçà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ â ôàçå èììóííîãî î÷èùåíèÿ âèðóñû ãåïàòèòà  ìóòèðóþò, âñëåäñòâèå ÷åãî ñåêðåöèÿ HBeAg ïîäàâëÿåòñÿ èëè îí îáíàðóæèâàåòñÿ â íåçíà÷èòåëüíûõ êîíöåíòðàöèÿõ, òîãäà êàê èíòåíñèâíîñòü âèðóñíîé ðåïëèêàöèè ìîæåò äîñòèãàòü âûñîêèõ çíà÷åíèé. Ýòà ôîðìà õðîíè÷åñêîé HBV-èíôåêöèè íàçûâàåòñÿ HBeAg-íåãàòèâíûì õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì  è àññîöèèðóåòñÿ ñ áîëåå òÿæåëûì ïîðàæåíèåì ïå÷åíè, ÷åì HBeAg-ïîçèòèâíûé ãåïàòèò Â. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Äëÿ ñêðèíèíãà, äèàãíîñòèêè è êîíòðîëÿ çà HBV-èíôåêöèåé ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ "ïðàâèëîì òðåõ òðîåê": 3 òåñòà, ÷òîáû ïðîâåñòè ñêðèíèíã: HBsAg, HBsAb, HBcAb 3 òåñòà, ÷òîáû äèàãíîñòèðîâàòü: HBeAg, HBeAb, ÄÍÊ HBV(âèðóñíàÿ íàãðóçêà) 3 ðåçóëüòàòà èññëåäîâàíèé, ÷òîáû ðàññìîòðåòü íåîáõîäèìîñòü òåðàïèè: - óðîâåíü ÀËÒ, - ÄÍÊ HBV ≥ 2000 IU/ìë, - ñòåïåíü ôèáðîçà è ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà. Êðîìå òîãî, âî âñåõ ñëó÷àÿõ âûÿâëåíèÿ ìàðêåðîâ âèðóñà ãåïàòèòà  ñëåäóåò èñêëþ÷àòü êî-èíôåêöèþ: âèðóñíûé ãåïàòèò  + âèðóñíûé ãåïàòèò Ä (HDV). Ýòî òðåáîâàíèå îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî èçîëèðîâàííî (â îòñóòñòâèå âèðóñà ãåïàòèòà Â) âèðóñ ãåïàòèòà Ä ñóùåñòâîâàòü íå ìîæåò. Êî-èíôåêöèÿ âûÿâëÿåòñÿ â ñðåäíåì ó 16-20% áîëüíûõ ãåïàòèòîì Â.
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#3
|
||||
|
||||
Ïîêàçàíèÿ ê ëå÷åíèþ
Ïîêàçàíèÿ ê ëå÷åíèþ îäèíàêîâû äëÿ HBeAg-ïîçèòèâíûõ è HBeAg-íåãàòèâíûõ ïàöèåíòîâ è áàçèðóþòñÿ íà êîìáèíàöèè 3-õ êðèòåðèåâ: - óðîâåíü ÄÍÊ âèðóñà ãåïàòèòà  â ñûâîðîòêå (âèðóñíàÿ íàãðóçêà), - óðîâåíü ñûâîðîòî÷íûõ àìèíîòðàíñôåðàç, - ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëÿõ – ñòåïåíè ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè(À) è âûðàæåííîñòè ôèáðîçà(F). Ïàöèåíòàì äîëæíî áûòü íàçíà÷åíî ëå÷åíèå â ñëó÷àå, åñëè: - âèðóñíàÿ íàãðóçêà ïðåâûøàåò 2000 IU/ml (ò.å. ïðèáëèçèòåëüíî 10000 cop/ml) - è/èëè ïîâûøåíèè íîðìàëüíîãî óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîé ÀËÒ - ðåçóëüòàòû áèîïñèè ïå÷åíè (èëè íåèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ îöåíêè, ïðèìåíÿåìûõ ó HBV-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ) âûÿâëÿþò ïî ñòàíäàðòèçèðîâàííîé ñèñòåìå îöåíêè METAVIR óìåðåííóþ, ëèáî âûðàæåííóþ íåêðî-âîñïàëèòåëüíóþ àêòèâíîñòü è/èëè ôèáðîç (êàê ìèíèìóì À2 èëè F2). Óðîâåíü äîêàçàòåëüíîñòè À1 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#4
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ýòà ñòðàòåãèÿ íåîáõîäèìà äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íå ìîãóò äîñòèãíóòü óñòîé÷èâîãî âèðóñîëîãè÷åñêîãî îòâåòà ïîñëå ëå÷åíèÿ è òðåáóþò ïðîäëåíèÿ òåðàïèè: òî åñòü â ñëó÷àÿõ, êîãäà ó HBeAg(+) ïàöèåíòîâ íå ðàçâèâàåòñÿ HBe ñåðîêîíâåðñèÿ, è â ñëó÷àÿõ, êîãäà ó HBeAg-îòðèöàòåëüíûõ ïàöèåíòîâ íå óäàåòñÿ äîñòè÷ü íåãàòèâàöèè â ÏÖÐ. Öèòàòà:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Óðîâåíü ÄÍÊ HBV äîëæåí èññëåäîâàòüñÿ íà12-é íåäåëå ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ âèðóñîëîãè÷åñêîãî îòâåòà è çàòåì êàæäûå 12 – 24 íåäåëè.  èäåàëå äîëæíî áûòü äîñòèãíóòî ñíèæåíèå óðîâíÿ HBV ÄÍÊ äî íå îáíàðóæèìîãî (òî åñòü íèæå 10–15 IU/ml) ïðè èññëåäîâàíèè ìåòîäîì ÏÖÐ â ðåàëüíîì âðåìåíè, ÷òîáû èçáåæàòü ðàçâèòèÿ ðåçèñòåíòíîñòè. (A1). "EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B." Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#5
|
||||
|
||||
Ãàéäëàéí ÂÎÇ -2015
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#6
|
||||
|
||||
Òåðìèíîëîãèÿ èçìåíåíà!
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#7
|
||||
|
||||
Íîâîñòè â âîïðîñå âàêöèíàöèè ïðîòèâ ãåïàòèòà B.
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |