Больной 62г

dmblok · #1 02.09.2011, 14:56

Больной 62 года. Рост 174, вес 80 кг. ИМ нижний 2003 г. Артериальная гипертония (умеренная), курильщик.
Поступил с повторным трехдневним нижним ИМ (клиника+тропонин). Постинфарктная стенокардия покоя. Принято решение о КАГ.
ЭКГ перед процедурой:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

КАГ:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Стентирование ПКА и ОА:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сама процедура прошла без осложнений. Отмечался небольшой дискомфорт в грудной клетке.
После перевода в блок у больного рецидивировали ангинозные боли.

На ЭКГ в Блоке:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По ЭХО новых зон нарушения локальной сократимости не было.

Повторный перевод в рентгеноперационную.
Контроль:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Примерно через час после повторного возвращения в Блок:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В дальнейшем течение без особенностей:

ЭКГ на утро:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Отмечалось небольшое повышение (примерно в 5-6 раз) ферментов, свидетельствующие об очаговости.

Вопрос: причина таких серьезных изменений на ЭКГ у больного, которому не проводилось вмешательство в ПНА, сопровождающиеся свежей очаговостью?

*rsp* · #2 02.09.2011, 15:23

Еще ангио-контроль был после эпизода фибрилляции? В какой последовательности проводилась реваскуляризация? что жидкого, кроме контраста (кстати какой контраст?), вводилось интракоронарно в систему ЛКА при реканализации ОА?

tourunov · #3 02.09.2011, 16:49

Еще вопрос - что на ЭКГ во время второй ангиографии?

*rsp* · #4 02.09.2011, 16:57

Наиболее очевидное объяснение переднего инфаркта - это относительно большая микроэмболия в систему ПНА в процессе реканализации ОА. Достаточно известная проблема при проксимальных тромбозах ПНА или ОА. Даже помнится была целая дискуссия развернута на одном из курсов на подобном примере: оправдана ли рекнализация ОА с ангиографической картиной проксимального тромбоза и высоким риском эмболии в систему ПНА, если боковой инфаркт течет без осложнений...Сошлись помнится на том, что не стоит забывать медикаментозный путь ведения ОИМ

Как вариант, другая причина произошедшего - в шприце для интракоронарного введения нитроглицерина (если его вводили) по ошибке находилось что-то другое... Надо уточнить у оп.сестры или асистента не произошла ли досадная ошибка, редко, но и такое бывает, чел.фактор

*mizin1* · #5 02.09.2011, 18:43

Цитата:

Сообщение от dmblok

Вопрос: причина таких серьезных изменений на ЭКГ у больного, которому не проводилось вмешательство в ПНА, сопровождающиеся свежей очаговостью?

Например, окклюзия во время ангиопластики первой правожелудочковой веточки.

tourunov · #6 02.09.2011, 19:19

Странно, что окклюзия такой крошечной ветки дала столь большую элевацию (да и вообще дала элевацию).

*angio* · #7 02.09.2011, 20:54

В порядке бреда: может подумать о каналопатиях....

......Ну-у, мол, пируэт всё-таки.

ostroumov · #8 03.09.2011, 07:03

Цитата:

Сообщение от dmblok

Больной 62 года.
Вопрос: причина таких серьезных изменений на ЭКГ у больного, которому не проводилось вмешательство в ПНА, сопровождающиеся свежей очаговостью?

Думаю, здесь имело место обкрадывание, в результате того, что "отпали" коллатерали по передней стенке. Скорее очаговость была в передней стенке ПЖ. Думаю, незначительная.
“Rapid Decline of Collateral Circulation Increases Susceptibility to Myocardial Ischemia The Trade-Off of Successful Percutaneous Recanalization of Chronic Total Occlusions” J Am Coll Cardiol 2006;48:59–65
... Не все коллатерали видны при коронароангиографии...

KMN · #9 03.09.2011, 07:12

Цитата:

Сообщение от ostroumov

Думаю, здесь имело место обкрадывание, в результате того, что "отпали" коллатерали по передней стенке. Скорее очаговость была в передней стенке ПЖ. ...

Евгений Николаевич, а почему элевации были в грудных отведениях? Если поражен ПЖ.

*mizin1* · #10 03.09.2011, 09:10

Так как никто не отвечает, в подтверждение своего тезиса одна из множества статей:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Да и по видео видно же.

ostroumov · #11 03.09.2011, 12:53

Цитата:

Сообщение от KMN

Евгений Николаевич, а почему элевации были в грудных отведениях? Если поражен ПЖ.

Потому, что это ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ПЖ!!!
Известно, что она кровоснабжается из ПМЖВ ЛКА. И коллатералей там хватает.

*mizin1* · #12 03.09.2011, 12:54

"А правожелудочковая ветвь может кровоснабжать МЖП?"

Видимо да:
"Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудоч-
ка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки".
Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий.
+ М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. (стр. 103)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

KMN · #13 03.09.2011, 14:49

Цитата:

Сообщение от mizin1

"А правожелудочковая ветвь может кровоснабжать МЖП?"

Видимо да:
"Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудоч-
ка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки".

объясните, пожалуйста, разницу между конусной ветвью и правожелудочковой?. Разве закрылась не правожелудочковая?

Цитата:

Сообщение от ostroumov

Потому, что это ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ПЖ!!!
Известно, что она кровоснабжается из ПМЖВ ЛКА. И коллатералей там хватает.

а причем тут ПМЖВ? Разве ее хирурги трогали?

*angio* · #14 03.09.2011, 14:57

Цитата:

Сообщение от KMN

объясните, пожалуйста, разницу между конусной ветвью и правожелудочковой?. Разве закрылась не правожелудочковая?

конусная - первая ветвь ПКА, а правожелудочковая - третья (после синусной)

*mizin1* · #15 03.09.2011, 15:14

Цитата:

Сообщение от KMN

объясните, пожалуйста, разницу между конусной ветвью и правожелудочковой?. Разве закрылась не правожелудочковая?

Это я так по-простому ее правожелудочковой назвал. Артерии, кровоснабжающие ПЖ называются по порядку: конусная артерия, артерия острого края (1-я, 2-я...). А почему вы спрашиваете? Это, кажется, известный факт. По представленным видео точно не скажешь, что это конусная ветвь. Можно предполагать, учитывая все остальное.