Амбулаторная психиатрическая помощь в принудительном порядке. Ваше мнение?

[Psychiatr]

В Законе Украины "О психиатрической помощи" введена и регламентируется возможность оказания пациентам с тяжёлыми психическими расстройствами амбулаторной психиатрической помощи в принудительном порядке (АПППП).

Хотелось бы услышать мнение коллег (не только психиатров) о таком виде психиатрической помощи.

Узнать об имеющемся опыте применения, о проблемах, которые возникли при назначении, осуществлении, о результатах применения АПППП.

Получить информацию о научных исследованиях, доказывающих эффективность и целесообразность АПППП, как модели оказания психиатрической помощи в принудительном порядке.

[Psychiatr]

Коротко о Законе Украины "О психиатрической помощи" (2000 г.) в аспекте заявленной темы.

Возможность оказания АПППП регламентируется в ст. 12 этого закона и может оказываться при установлении у человека "тяжёлого психического расстройства, вследствие которого он причинит значительный вред своему здоровью в связи с ухудшением психического состояния в случае неоказания ему психиатрической помощи" (здесь перевод мой, старался быть точным, в оригинале здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

В ст. 14 о госпитализации в принудительном порядке "нашего закона" нет аналогичного "вашему" 3-го пункта "вред здоровью при оставлении без помощи". Он "гуманизировался" и "мигрировал" в ст. 12.

Далее здесь моя статья с вопросами [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Psychiatr]

Я ознакомился с законодательством в области психиатрии Российским, Белорусским, Казахстанским... Только в Украине введена такая форма оказания психиатрической помощи, как АПППП...

[bill]

Честно говоря я просто не представляю это организационно. И потом, какой тайный смысл в именно амбулаторном! принудительном! лечении тех, кто должен быть по тяжести состояния, опасности для себя и возможно окружающих, госпитализирован?
Бред.

[Psychiatr]

Тайный смысл, мне кажется, здесь "тяжёлого психического расстройства, вследствие которого он причинит значительный вред своему здоровью в связи с ухудшением психического состояния в случае неоказания ему психиатрической помощи"... Често говоря, я так до конца и не разгадал эту абракадабру.

[Psychiatr]

АПППП с юридической точки зрения имеет, если можно так говорить, двоякую сущность и внедряется как бы с двух "кругов нормативно правовых документов". То есть АПППП может быть применена с одной стороны в определенных случаях после совершения пациентом с тяжелым психическим расстройством общественно опасных действий, которые подпадают под действие Криминального Кодекса (КК) и Криминально-процессуального Кодекса (КПК). С другой стороны АПППП может быть назначена пациенту с тяжелым психическим расстройством в рамках Гражданского Кодекса (ГК) и Гражданского Процессуального Кодекса (ГПК). Оба эти "круга" "переплетаются" в Законе Украины "О психиатрической помощи" (ЗУПП), где они и выше отмеченная двоякая сущность АПППП не очень четко вырисовываются. Потому достаточно часто, даже до сих пор, как в психиатрических службах, так и в судебных и правоохранительных органах возникает определенная путаница.

Ситуация по этому вопросу в известной мере несколько улучшилась после появления Постановления Верховного Суда № 7 от 03.06.2005р. "О практике применения судами принудительных мер медицинского характера и принудительного лечения". Если критерии и порядок применения АПППП как принудительной меры медицинского характера пациентам с тяжелым психическим расстройством в рамках КК и КПК более или менее четки и понятные, то критерии и порядок применения АПППП, как меры предупреждения причинения пациентами из тяжелым психическим расстройствам значительного вреда для своего здоровья в рамках ЗУПП, ГК и ГПК, нуждаются в разъяснениях со стороны МЗ Украины и разработки соответствующих подзаконных нормативных документов.

Обращаясь к мировому опыту относительно АПППП нужно обратить внимание на то, что подобная форма психиатрической помощи по большей части дает позитивный эффект, когда она является составной частью целостной системы охраны психического здоровья, построенного на принципах биопсихосоциального подхода к психическим расстройствам; что в ряде научных исследованиях показана наибольшая эффективность предоставления психиатрической помощи, в т.ч. и АПППП, в тех заведениях, структура которых максимально приближена к где-то такой модели: амбулаторно поликлиническое отделение - отделение дневного стационара - стационарное отделение, т.н. "кризисных состояний" - реабилитационное отделение, и которые оказывают комплексную помощь пациентам с проблемами психического здоровья.

АПППП, как понимают ее ведущие специалисты мира, должна быть не только как обусловленная законодательством определенная частота осмотров и принудительная медикация, а как запланированный еще до назначения АПППП целостный комплекс мероприятий: диспансерно-динамическое наблюдение; эффективная медикаментозная терапия; индивидуальная и/или групповая терапия, базированная на научно доказанных психотерапевтических подходах; определена образовательная и профессиональная деятельность; контроль условий проживания; целый ряд разнообразных социореабилитационных мероприятий, направленных на уменьшение расстройств или дефекта в личности, для предупреждения дальнейшего ухудшения, которое может обусловливать необходимость госпитализации, для поддержки полунезависимого функционирования и тому подобное.

Относительно отбора пациентов для АПППП, пожалуй, следует обратиться к взгляду ведущих специалистов мира. Дальше приведены некоторые, по их мнению, базовые критерии такого отбора:

1. Пациент должен проявлять заинтересованность относительно проживания в обществе.

2. Пациент должен иметь достаточный уровень критики, чтобы понимать необходимость проведения АПППП.

3. Пациент должен быть в состоянии согласовывать свой терапевтический план относительно АПППП.

4. Пациент не должен представлять опасность для окружающих, когда дает согласие на АПППП.

5. Рекомендованное лечение должно отвечать возможностям амбулаторной службы, быть адекватным потребностям пациента и способствовать его занятости в обществе.

6. Лечение или лечебные мероприятия, назначенные в судебном порядке, должны быть обустроены таким образом, чтобы пациент четко представлял себе их эффективность при личной самооценке.

7. Назначенное судом лечение должно предусмотреть необходимость мониторинга в амбулаторных условиях.

8. Система стационарной помощи должна поддерживать участие амбулаторной службы в обеспечении АПППП.

9. Амбулаторная служба должна иметь желание провести АПППП пациенту и желать принимать участие в получении его согласию на такое лечение.

Эта только часть материалов, которые готовлю для очередной статьи.

[BBC]

Уважаемый Владимир Николаевич,

Увы, моей фантазии не хватает, чтобы понять сам глубинный смысл обсуждаемого понятия… Рассмотрим:
1. Понятие медицинская (в том числе психиатрическая) помощь предусматривает какой-то набор медицинских вмешательств (аппаратных, фармакологических, психотерапевтических). Это очевидно
2. В зависимости от отношения пациента к лечению мы можем выделить добровольное и принудительное лечение. В первом случае пациент осознает необходимость выполнения назначений и выполняет их сам, не требуя принуждения и контроля. Во втором действия предпринимается по инициативе персонала, и контролируются им. Итак, контроль – неотъемлемая часть принудительного лечения.
3. В случае если инициатором лечения выступает суд, а лечение проводится в домашних условиях, также вижу 2 варианта – пациент согласен и следует назначениям – тогда чем это лечение отличается от добровольного; пациент не согласен и не соблюдает предписания – тогда где лечение?

[Aminazinka]

Вот жалею я, что мужи государевы, которые законы принимают, не проходят комиссионного психиатрического освидетельствования. Абсурдность ситуации просто вопиет. Само сочетание "амбулаторное" и "принудительное" заставляет меня думать в вышеописанном направлении. Как это механически они себе представляют? На поводке пациент на прием будет приходить? А между приемами что - поводок отстегивается? Какой смысл принуждать пациента, который согласен приходить сам? А если не согласен и остро нуждается в помощи (по заключению экспертизы) - почему он не в стационаре????

[BBC]

Кстати, возможно Вам и коллегам будет интересно – один из моих друзей в рамках своей исследовательской работы сравнил 2 документа: Правила для надзирательниц московской психиатрической клиники, составленные ее директором профессором Ф.Е. Рыбаковым (1913 год) и раздел “Особенности работы медицинской сестры в психиатрическом стационаре” из справочника медицинской сестры по уходу (Москва,1993 год) под редакцией академика Н.Р. Палеева. Результаты небезынтересны (далее под цифрой 1 – 1913 год (и почемуже мы все с этим годом сравниваем?); под цифрой 2 – 1993):

1. Надзирательницы следят за тем, чтобы прислуга не оставляла ключей в дверях и форточках. После 9 часов вечера надзирательницы запирают наружные двери своих отделений на второй (секретный) замок. Ключи от секретных замков хранятся всегда у надзирательниц и не могут быть передаваемы никому (даже служителям и няням).
2. Двери психиатрического отделения постоянно закрыты на специальный замок, ключи от которого имеются только у врачей и медицинского персонала. Необходимо следить за тем, чтобы все двери оставались закрытыми, а ключи не попадали в руки больных и их родственников.

1. Лекарства раздаются больным надзирательницами лично и выпиваются в их присутствии. Лекарства никоим образом не должны быть оставляемы больным на их усмотрение. Надзирательницы не должны сообщать больным состава и названия принимаемых ими лекарств.
2. Желательно раздачу лекарств производить в специальной комнате. Не следует отворачиваться от лотка с лекарствами при их раздаче или разрешать больным самостоятельно брать себе таблетки. Необходимо проверить, проглотил ли больной лекарство. Для этого следует попросить его открыть рот и приподнять язык или шпателем проверить полость рта.

1. Надзирательницы следят за чистотою белья у больных и меняют его немедленно при замеченном загрязнении. Они лично присутствуют при назначении ванны больному. Слабые больные умываются, обмываются и обтираются при помощи надзирательницы или в ее присутствии.
2. Медсестра следит за санитарно-гигиеническими мероприятиями. Раз в неделю больные принимают ванну и меняют постельное белье. Особое внимание уделяется ослабленным больным, а также больным с суицидальными тенденциями.

1. Надзирательницы наблюдают за тем, чтобы служители и няни зорко следили за больными на прогулке в саду, предупреждали всякую попытку больного скрыться, убежать через забор или нанести себе повреждение.
2. Ежедневно под наблюдением персонала больных выводят на прогулку в сад, огороженный забором с хорошо запирающейся калиткой, около которой остается пост. Медсестра обязана знать число больных, выводимых на прогулку, и уделять особое внимание тем, кто склонен к побегу.

1. Надзирательницы возможно чаще осматривают постель больных и отбирают припрятанные ими опасные вещи (спицы, тесемки, пуговицы и пр.). Надзирательница проверяет каждый вечер посуду, белье и одежду больных.
2. Медсестра периодически проверяет содержимое карманов больных, их прикроватных тумбочек, постелей.

1. Надзирательницы не должны ни передавать что-либо больным, ни сообщать им какие-либо известия, могущие волновать их, без ведома врача. Надзирательницы следят за тем, чтобы родственники больных ничего не передавали им без ведома врача. О всякой найденной у больного вещи немедленно извещается врач. Надзирательницы тщательно осматривают приносимые родственниками больных вещи: одежду, подарки, цветы, пищевые продукты и пр.
2. Медсестра проверяет все, что передается больным. Она не имеет права, минуя врача, передавать записки, разрешать свидания и телефонные разговоры. Все продукты сестра хранит в специальном шкафу и выдает больным по мере необходимости.
(В.Н. Чернов 2002)

Таки что меняется в психиатрии?

[Psychiatr]

Уважаемые коллеги!
Позвольте с Вами чуть-чуть подискутировать (Дискуссионный Клуб, однако ).
Во-первых, если говорить об осознанности согласия на лечение, то при тяжёлом психическое расстройстве оно скорее всего, в реальности находится в некоем "временном и пространственном" континууме, если так можно выразится (надеюсь не будет расценено психопатологически ), т.е. как осознанное согласие, так и осознанное несогласие колеблется (да - скорее да - не знаю - скорее нет - нет). Также пациент может сегодня сказать да, завтра нет, послезавтра снова да...
Но добровольность - это когда Да и осознанно.
А во всех остальных случаях - что только принудительно и только стационар?
Во-вторых, одна из общемировых тенденций в психиатрии - оказание психиатрической помощи "по месту проживания в общине", в наименее ограничительных условиях.
В-третьих, в Российском (и в ряде других стран бывшего СССР) Законе в области психиатрии, имеется такая форма психиатрической помощи как динамическое наблюдение, по сути напоминает амбулаторную психиатрическую помощь в принудительном порядке, но не по решению суда (вопросы принуждения и ограничения конституционных прав человека в большинстве цивилизованных стран решаются в судах), а по решению комиссии врачей-психиатров.

[Aminazinka]

Не-не. Динамическое наблюдение принудительным не является. Фершал по больным не ходит и соседей не опрашивает (это противозаконно). Пациент оговаривает периодичность и причины приема и является на него сам.

[Psychiatr]

А как же это:
Из статьи 23 "вашего" Закона о психпомощи "Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона."
И это:
Из статьи 27 - "При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона."
Или я чё-то не так понимаю?

[Aminazinka]

Вот в другом топике я написала про обострение. Так вот во втором случае (когда от третьих лиц, заслуживающих доверия) получена информация об обострении, но пациент на прием не идет - тогда вот недобровольно и освидетельствуют. Либо по запросу компетентных органов, если у пациента возникают проблемы с законом. Никак иначе. Просто так, "по расписанию" без повода никого никуда не тянут. За неправильный повод к такой процедуре можно и по голове получить.

[Psychiatr]

То есть.
У пациента F20.0, обострение, на приём не идёт, находится под диспансерным наблюдение. "Тогда вот недобровольно и освидетельствуют." Тогда это, когда? Когда есть пункт а) опасность для себя или для окруждающих, т.е. когда врач-психиатр самостоятельно может принять решение об освидетельствовании без согласия? Или также при б) и в) без решения суда? Или после решения суда?

[Aminazinka]

Если пациент не идет на прием и никто из близких, будучи в курсе ситуации, до амбулаторного врача не дошел, этот врач об обострении узнает из выписки ПБ, когда она к нему попадет. Не раньше. Ходить с целью выяснить "а не началось ли там обострение" низя. Недобровольное освидетельствование в этой ситуации - часть процедуры госпитализации и проводится в приемном покое больницы, куда пациент бывает силой доставлен психбригадой в сопровождении милиции (или без нее, если в бригаде достаточно мужчин, однако бумага от милиции едет вместе с пациентом, если психбригада не имела счастья наблюдать девственную картину или что-то пропустила). Акт освидетельствования с заявлением ответственного врача и заявлениями свидетелей уходит в суд, где рассматривается в течение (по-моему) 72 часов.