АГ резистентная к терапии

[Xolod]

Имеется пациентка 60 лет ,сельский житель с артериальной гипертензией стойко в районе 220/110 ,мерцательной аритмией ,но без признаков выраженной ХСН, отеков, и стенокардии выраженной не наблюдается. В течении года были испробованы разные комбинации гипотензивных препаратов - диротон 20 мг в стуки + амлодипин 10 мг + гипотиазид 25 мг: энап -HL 10 мг 2 раза в сутки + гипотиазид+ амлодипин , также были попытки использования b-блокаторов ...вобщем результата нет. Полгода назад предположительно случился микроинсульт и в течение месяца давление было в районе 120/70 ,наблюдалось помутнение сознания, расстройства речи, ориентации во времени и пространстве. Постепенно расстройства ушли, а вместе с ним вернулось и давление 220/120 мм рт ст. И уже полгода не поддается никакой терапии даже на 20 мг диротона 2 раза в сутки + блокаторы кальция +мочегонные . И похоже опять возрастает риск повторного инсульта ...

В анализах изменений существенных нет, обследованы почки и надпочечники- изменений нет . Давление удается сбить только в/венным введением магнезии и фуросемида + транквилизатор типа диазепекса. Вобщем,честно говоря, опускаются руки, не знаю какую схему лечения еще можно предложить и как обследовать далее. Прошу учесть ,что пациентка живет в удаленной деревне и обследовать ее более пристально возможности практически нет, кардиолога в районе также нет...может у кого какие мысли будут на этот счет, заранее спасибо

[Dr.]

Скорее всего, таблетки пьет плохо и солениями увлекается. Подозреваю, что это самая логичная причина. Если нет, и если это действтельно эссенциальная гипертония - я дал проверил ТТГ, электролиты, дал бы адекватный иАПФ (например, 40 мг моноприла, эналаприла что-то много поддельного), б-блокатор - лучше бы карведилол, оттитровать по ЧСС, гипотиазид 25 мг, нифедипина ретард довести до 90 мг. Если после этого не нормализуется - добавлять центральные, верошпирон, паниковать (раз Вы считаете, что "никакой терапии даже на 20 мг диротона 2 раза в сутки + блокаторы кальция +мочегонные", то паниковать явно рано, это не такая уж брутальная антигипертензивная терапия).

[Rodionov]

Буду нескромен и дам ссылку на свою презентацию по резистентной АГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Вторая половина презентации - конспект гайда по резистентной АГ.

[Xolod]

утверждает ,что все принимает регулярно ...у нас в Беларуси практически нет поддельных лекарств...но моноприл с карведилолом это хорошая мысль,стоит попробовать,благодарю!

[Dr.]

Утверждает она! Два раза в день постоянно таблетки пить и соль ограничивать - огромную мотивацию иметь надо. Будильник заводить на два раза в день. Чтобы не был "вот сейчас-то 160 всего, куда мне пить. А вчера-то и забыла, о! Ну да ничего, завтра выпью. Да куда полную таблетку-то, половину выпью. А диротон я и не купила, вот кошелка! Ну да ничего". У нас и в больнице-то народ норовит соленья под подушкой хранить. Мы их за это сечем шпицрутенами по пальцам и то не всегда помогает.

[Xolod]

не в приеме лекарств я уверен...мы выезжаем вместе с аптекой по деревням и лекарства она покупает при мне , и обходится ей это по нашим меркам в очень круглую сумму ,маловероятно,чтобы она их покупала просто так в течении года...хоть какой-то эффект должен же был быть...а так ну никакой динамики,хотя у других пациентов диротон хорошо работает....много лучше эналаприла и прочих...будем пробовать моноприл с карведилолом, может что получится

[Dr.]

Ну так и про гипотиазид 25 мг ко всему этому утром не забудьте, он кошерен .

[Ellka]

Из собственного опыта:
-диротон меньше снижает АД чем эналаприл
- при высоких цифрах более эффективны фозиноприл (моноприл,фозикард до 40 мг в сутки)
- моэксиприл до 15 мг
Поликлиника 85 тыс населения,свое отдеоение - 25 тыс- на ВК вижу многих годами..............

[Ellka]

P.S. Живет в сельской местности- 60 лет: нет ли неадекватной (повышенной) физической нагрузки
- сон
- стресс
Исследование PROGRESS: периндоприл плюс индапамид =нолипрел - недешево однако.........
А почему пациентка сама покупает лекарства:переехала бабушка из Белоруссии 80 лет,цифры АД 160/100 на минимальной терапии,другой патологии нет,имеет 3-ю группу инвалидности

[LupusDoc]

Сообщение от Ellka

Из собственного опыта:
....

Уважаемая Ellka, хотя Ваш опыт ценен для Вас, это наиболее низкий уровень доказательности. Будьте добры привести результаты клинических испытаний и/или мета-анализов, подтверждающих Ваши утверждения.

На данном форуме, если собственный опыт противоречит результатам клинических испытаний, предпочтение будет отдано рекомендациям на основании РКИ. Перечитайте, пожалуйста, еще раз обращение к новым консультатнтам во избежание недоразумений.

[Yariko]

Сообщение от Xolod

не в приеме лекарств я уверен...мы выезжаем вместе с аптекой по деревням и лекарства она покупает при мне , и обходится ей это по нашим меркам в очень круглую сумму ,маловероятно,чтобы она их покупала просто так в течении года...хоть какой-то эффект должен же был быть...

Быть уверенным в том, что пациент принимает назначенные препараты можно, когда виден эффект от проводимой терапии, либо прием препаратов осуществляется под контролем. Пациент может покупать препарат, но при этом не пить его или принимать половинную дозу, делиться своими препаратами с другими членами семьи с аналогичным заболеванием etc. Как правило, наиболее частой причиной резистентности, как справедливо отметил Александр, является низкий комплаенс. Мне эта причина представляется наиболее вероятной в Вашем случае.
Однако одной из ступеней в ведении больных с резистентной к терапии АГ является исключение вторичных АГ. Понятно, что возможности для обследования ограничены, но есть ли какие-то маркеры вторичных АГ кроме резистентности к проводимой терапии, которые можно идентифицировать в сельской больнице: дебют АГ в молодом возрасте, раннее установление АД на высоких цифрах, наличие стрий, ожирение по кушингоидному типу, мышечная слабость, гипокалемия, уровень креатинина, в том числе его динамика на приеме ингибиторов АПФ, изменения анализа мочи, повышение уровня гемоглобина, уровень ТТГ? Вы пишите, что обследованы почки и надпочечники, как конкретно?
Да, кстати, не принимает ли она НПВС? Есть ли ожирение? Вы пишите, что АД держится стойко на уровне 220/110 мм рт ст. Это с ее слов? Если, да, правильно ли она измеряет АД (в частности, если ожирение, пользуется ли манжеткой нужного размера, соблюдает ли правила измерения АД)? Ведет ли она дневник измерений, если нет, то лучше начать его ведение с указанием времени приема препаратов, это позволит косвенно оценить комплаентность и дисциплинирует пациента. Кстати, про соль, никогда не мешает еще раз поподробнее распросить и проговорить необходимость ограничения потребления поваренной соли и соленых продуктов (кстати, многие пациенты недооценивают количество соли в потребляемых продуктах). Как обстоит дело с употреблением алкоголя?

Сообщение от Dr.

дал бы адекватный иАПФ (например, 40 мг моноприла, эналаприла что-то много поддельного), б-блокатор - лучше бы карведилол, оттитровать по ЧСС, гипотиазид 25 мг, нифедипина ретард довести до 90 мг. Если после этого не нормализуется - добавлять центральные, верошпирон, паниковать (раз Вы считаете, что "никакой терапии даже на 20 мг диротона 2 раза в сутки + блокаторы кальция +мочегонные", то паниковать явно рано, это не такая уж брутальная антигипертензивная терапия).

абсолютно согласна, добавила бы только, что верошпирон при добавлении к терапии несколькими препаратами обеспечивает достоверное дополнительное снижение АД у пациентов с резистентной АГ

Сообщение от Ellka

Из собственного опыта:
-диротон меньше снижает АД чем эналаприл
- при высоких цифрах более эффективны фозиноприл (моноприл,фозикард до 40 мг в сутки)
- моэксиприл до 15 мг
Поликлиника 85 тыс населения,свое отдеоение - 25 тыс- на ВК вижу многих годами..............

все разговоры о преимуществе антигипертензивного эффекта одного ингибитора АПФ перед другим, естественно, при условии dose adjustment, от лукавого

[Xolod]

Связь с пациентом ,к сожалению ,утеряна. Перенесла ТИА ,пошатнулась рассудком, следить за приемом лекарств некому, сама неадекватна практически. Испробовать комбинацию моноприла с карведилолом не удалось . Спасибо всем за советы,но уровень нашей медицины на районах крайне низок,возможностей проверить тот же ТТГ нет. С грехом пополам общий анализ крови ,узи почек и надпочечников ,общий анализ мочи ,биохимию(значимых изменений ,кроме повышения ХС до 6,5 не выявлено). В остальном глухо. Исключить , как и подтвердить ,вторичный характер не представляется возможным.