Сахарный диабет и гипертония.

[Y101]

Помогите, пожалуйста разобраться в вопросе.
Исходные данные:
Ж55.
СД2 - компенсация Сиофор 1000-2р/д. (сахар натощак - 5,7)
ИБС - лечения по формуле «A-B-C»: Aспирин - Кардиомагнил 75 -1р/д., B-адреноблокатор - Небилет 5 - р/д., Cтатнин - Трайкор 145 (фенофибрат, а не статины т.к. повышены только триглицериды) + Предуктал МВ (ТРИМЕТАЗИДИН).
Гипертония - применялась монотерапия - класс иАПФ - Берлиприл. Теперь принимается решение при недостаточности монотерапии добавить БМКК - Амлодипин.

Много написано статей, проведено исследований о хороших показателях сочетаемости именно схемы иАПФ + БМКК.
(!) Но настораживает сочетание БМКК и B-адреноблокатора - уж очень обтекаемо написано в инструкциях препаратов одного и другого класса о совместной сочетаемости.

P.S.
Понятно что есть много схем:
диуретик + иАПФ;
диуретик + БРА II;
диуретик + БМКК;
иАПФ + БМКК;
БРА II + БМКК.

Но для СД2 вроде как самая подходящая - иАПФ + БМКК
Победим гипертонию таким сочетанием, а с ИБС и обязательным применением B-адреноблокатора (как с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС) как быть?

СПАСИБО.

[YULKO]

Здравствуйте.
Нет никаких противопоказаний для назначения амлодипина. Предуктал не нужен (препарат с недоказанной эффективностью).
А вот вопросы по СД есть: компенсация определяется по уровню гликированного гемоглобина - он исследовался? Регулярно ли обследуетесь на предмет осложнений? Что с весом?

[Y101]

Доброго времени суток. Дополняю: 55 - это возраст, возраст моей мамы, в лечение болезней которой я вникаю, т.к. врачей много (много разных и разной квалификации), а мама у меня одна, поэтому приходиться быть неким центром компетенций (на сколько хватает получаемых знаний в т.ч. благодаря таким специализированным форумам). Далее: Рост - 164см. Вес - 88кг. Понятно, что ИМТ большой, но меньше вес не удается сбросить. Придерживается диеты, подвижный образ жизни. Обследования на предмет осложнений на постоянном контроле: зрение - консультации окулиста, нервная система - консультации невролога (РЭГ, ЭЭГ), почки - анализы на кетоны. Два раза в год курсы тиоктовой кислоты, курсовые приемы витаминов "для диабетиков". HbA1c - не делался, но будет сделан (а пока сахар на постоянном контроле в т.ч. 4 раза в сутки по глюкометру D&D One Touch Select). Есть проблемы с несколько повышенным показателем АлАТ - говорят жировой гепатоз - поддержка курсами Гепртала.

Прошу добавить на что ещё обратить внимание по СД, что ещё может ускользает от внимания начинающего вникать в эту проблематику (вроде как все исходные данные выдал).

P.S. Спасибо ответам форумчан Tutor, YOLKO. И особенно жду ответов от корифеев ветки Диабет - o_udovichenko, Anna_Shvedova. (Пишу это дополнение т.к. нет технической возможности написать им ЛС).

[Melnichenko]

НО если контроль за диабетом неадекватен - при чем тут компетенции ?
Глазное дно ? МАУ? НОГИ ?
Что мешает оценивать гликированный ? Где цифры гликемии ?

[Y101]

Сообщение от Melnichenko

НО если контроль за диабетом неадекватен - при чем тут компетенции ?
Глазное дно ? МАУ? НОГИ ?
Что мешает оценивать гликированный ? Где цифры гликемии ?

Уважаемый, Melnichenko, не надо так с пристрастием.
ОТВЕЧАЮ: По СД лечимся не сами, а наблюдаемся у эндокринолога (даже двух, т.к. одна часто болеет), а о HbA1c никто ни разу не говорил. Сказали бы они ранее - сделали и конечно представили бы цифры. А пока только то, что имеем (написано было выше) - СД2 - компенсация Сиофор 1000-2р/д. (сахар натощак - 5,7-6,0).

[Melnichenko]

Это не пристрастие - и не наблюдение у эндокринолога позволяет выжить без осложнний при диабете, а правильное ведение диабета РАЗБИРАЮЩИМСЯ в своей болезни пацинетом : обучение в школе диабета , знание и достижение целевых уровней гликированного важная составляющая часть лечнеия , равно как и знание целевых уровней АД и липидов. Открываю жуткую тайну эндокринологии - кроме сахара натощак есть еще сахар после еды , а для безопасности лечнеия сиофором нужны данные о СКФ ( спросите врача )

Увы , Вы не понимаете...

[Y101]

Melnichenko, на Ваше "наблюдение у эндокринолога позволяет выжить без осложнний при диабете" ещё раз как собственно и выше пишу: наблюдаемся у эндокринолога (даже двух, т.к. одна часто болеет), а о HbA1c никто ни разу не говорил, а Вы о какой-то школе диабета (знать бы где она, раз наши врачи не говорят, значит засекречена). О целевых уровнях АД, липидов, сахара натощак, после еды знаем и вот это по-нашему не жуткая тайна (читайте внимательнее описано выше). Как говорил один мой учитель НЕ СТЫДНО НЕ ЗНАТЬ - СТЫДНО НЕ ХОТЕТЬ ЗНАТЬ. Я хочу знать, поэтому и спрашиваю тут. А спросить врача о СФК??? Как я могу спросить лечащего врача о том о чем я не знаю? Вот Вы как Академик РАМН, подскажите, а не стыдите.

Легче легкого академику стыдить за незнание пациента...

[FilippovaYulia]

Обследования на предмет осложнений на постоянном контроле: зрение - консультации окулиста, нервная система - консультации невролога (РЭГ, ЭЭГ), почки - анализы на кетоны. Два раза в год курсы тиоктовой кислоты, курсовые приемы витаминов "для диабетиков". HbA1c - не делался, но будет сделан (а пока сахар на постоянном контроле в т.ч. 4 раза в сутки по глюкометру D&D One Touch Select). Есть проблемы с несколько повышенным показателем АлАТ - говорят жировой гепатоз - поддержка курсами Гепртала.

Как раз вот это вот говорит о ПОЛНЕЙШЕМ непонимании проблемы. Из всего, что здесь написано, РЕАЛЬНО нужен и обязателен, имеет смысл осмотр окулиста. Все остальное - ну как бы это помягче выразиться... профанация обследования и абсолютно бесполезная имитация лечения.
Начинайте ликбез:
1. Должен быть установлен целевой уровень HbA1c - врачом! - и анализ сдается минимум два раза в год, если нормален, чаще - если вне целевого уровня. Причем уровень HbA1c выше целевого должен быть никоим образом не констатацией факта - это указание на необходимость интенсификации лечения.
2. Должен быть установлен - врачом! - целевой уровень ЛПНП и назначены препараты для коррекции, если уровень выше целевого. Опять-таки лечением является ТОЛЬКО ТО, что доводит показатель до целевого. Автоматический прием таблеток лечением не является. Дополнение: трайкор - никаким боком не статин и его влияние на ЛПНП может быть весьма недостаточным.
3. Целевой уровень АД для больного сахарным диабетом без нарушения функции почек - менее 130/80 мм.рт.ст. Отсюда вывод: надо знать функцию почек. Креатинин и расчет по креатинину СКФ (скорости клубочковой фильтрации), определение микроальбуминурии. Если пациент принимает "таблетки от давления" и уровень АД выше целевого - лечения НЕТ (!!!). Кстати говоря, метформин (сиофор) имеет очень жесткие ограничения в применении по функции почек - если СКФ менее 60 мл/мин, принимать его нельзя (пока еще по инструкции к препарату именно так). То есть если врач не посчитал СКФ - сиофор ВООБЩЕ НАЗНАЧАТЬ НЕЛЬЗЯ!!
4. По поводу самоконтроля - определяется гликемия четыре раза в день, это хорошо. Но! - определяется "по часам" или как положено, по отношению к еде (перед едой и через 2 часа после еды)? Какие установлены целевые уровни гликемии натощак и после еды?

[Y101]

FilippovaYulia, ещё раз спасибо за ответ.
По порядку:
Наблюдаемся у эндокринолога (даже двух, т.к. одна часто болеет), а о HbA1c никто ни разу не говорил и не назначал. Понятно, что Вы за них не в ответе, но как быть выбирая эндокринолога - при первом приеме тест заставлять писать. Вас возможно удивит, но Сиофор был так же назначен без контроля СКФ.

По липидному профилю:
Анализ без приема (статинов/фибратов)
Холестерол - 5,66 Триглицериды - 3,22 ЛПВП - 0,92 ЛПНП - 3,28
После назначения препарата
Холестерол - 4,75 Триглицериды - 2,13 ЛПВП - 1,11 ЛПНП - 2,22

АД ~ 120/80

Гликемия по отношению к еде. Целевые уровни: yатощак - до 6.0, после еды - до 8.0

Я понимаю, что лечение не назначается заочно, но ввиду описанной ситуации подскажите как видятся Вам вектора решения?

Правильно ли я понял необходимо сделать такие анализы
крови: HbA1c, СКФ; мочи: креатинин, альбумин
(без отмены сиофора)

И несколько забегая вперед, для понимания, если выяснится по анализам нарушение функции почек - это значит отмена таблетированных решений - метформина и здравствуй инсулин?

Спасибо.

[Melnichenko]

С анализами поняли правильно, кроме того, надо: оценка состояния ног ( осмотр в кабинете диабетической стопы) , глазное дно и МАУ( микроальбуминурия)
СКФ - расчетной параметр, нужен креатинин крови и данные по маме( у врача дБ формула расчета)
И не тратьте наше время на рассказы об ужасах Вашего( Нашего) городка- как нетрудно догадаться, будь все идеально, не нужен был бы форум.
И обучение мамы в школе диабета

[Y101]

Как узнать о школе диабета в нашем городе?
Где начать искать кабинет диабетической стопы?

[Melnichenko]

Думаю, что в вашем городе- уж точно не у меня.
Оное должно быть- я не найду сейчас координат Вашего главного эндокринолога, но дядю Гугла могу спросить .. А Вы?

[Y101]

Будем искать главного может он знает где такая школа (Абвера).
(у врача дБ формула расчета) - поясните что он по ней должен высчитать? Буду знать хоть что спрашивать, ну не ждать же годами пока сам догадается.

[Melnichenko]

В принципе нет смысла отчитываться в каждом предпринимаемом Вами действе, достаточно показать нашу переписки Вашему врачу и задать вопрос о школе
Еще раз- не надо флудить, есть вопросы- пишите, а идеи абвера оставьте для семейных бесед

[Y101]

СКФ - расчетной параметр, нужен креатинин крови и данные по маме( у врача дБ формула расчета)

Скажите, так СКФ рассчитывается по креатинину? Или всё-таки узнается по самостоятельному анализу - Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина, скорость клубочковой фильтрации, Glomerular filtration rate, GFR) ?