#1
|
||||
|
||||
òÿæ¸ëàÿ àâòîíîìíàÿ íåéðîïàòèÿ
Áîëüíîé ñ ÑÄ 1 òèïà, 36 ëåò. Æàëîáû íà óïîðíóþ äèàðåþ, òîøíîòó, âûðàæåííîå ãîëîâîêðóæåíèå ïðè ïîïûòêå ïðè¸ìà âåðòèêàëüíîãî ïîëîæåíèÿ, ñâÿçàííîå ñ ïàäåíèÿìè ÀÄ äî 70/40 ìì.ðò.ñò., îáùóþ ñëàáîñòü.  àíàìíåçå:
Ñ 1994 ã ÑÄ 1 òèïà, äîëæíîãî ñàìîêîíòðîëÿ íå áûëî, äèåòó íå ñîáëþäàë. Ñ 2003 ã îäíî çà äðóãèì ñëåäóþò ñåðü¸çíûå îñëîæíåíèÿ äèàáåòà.  2003 ã. àìïóòàöèÿ I ïàëüöà ëåâîé íîãè ïî ïîâîäó òðîôè÷åñêîé ÿçâû, îñëîæí¸ííîé èíôèöèðîâàíèåì, ôëåãìîíîé. Ñ 2003 ã. àâòîíîìíàÿ íåéðîïàòèÿ: ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà (äèàðåÿ), êàðäèàëüíàÿ ôîðìà (îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòåíçèÿ) Ñ 2004 ã. íåôðîïàòèÿ â ñò. ÌÀÓ Â 2005 ã. ÑÄÑ, íåéðîïàòè÷åñêàÿ ôîðìà, àìïóòàöèÿ äî âåðõíåé òðåòè ãîëåíè ñïðàâà ïî ïîâîäó ãàíãðåíû. Ñ 2007 ã. ïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ ou, íåîäíîêðàòíûå ËÊÑ Ñ 2010 ã. ïîëó÷àë ãëàðãèí 20 ÅÄ/ñóò, ëèçïðî äî 30 ÅÄ â ñóòêè. Çà ïîñëåäíèå ïîëãîäà ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü.  íàñòîÿùåå âðåìÿ 6 ÅÄ ãëàðãèíà, ïðèáëèçèòåëüíî 1 ÅÄ ëèçïðî/1 ÕÅ.  àïðåëå 2011 ã. (äàííûå îäíîé èç âûïèñîê) ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ ñî ñíèæåíèåì Hb äî 89 ã/ë, Ýð 3.4 õ 1012/ë, ÖÏ 0.79, æåëåçî ñûâîðîòêè 20.4 ìêìîëü/ë. Ïîñëå ïðè¸ìà ïðåïàðàòîâ æåëåçà (ÝÏÎ íå íàçíà÷àëè íå çíàþ ïî êàêîé ïðè÷èíå) íîðìàëüíûé óðîâåíü Hb â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Äóìàþ, àíåìèÿ, áûëà ñâÿçàíà êàê ñ ñèíäðîìîì ìàëüàáñîðáöèè (æåëåçîäåôèöèò è Â12-äåôèöèò), òàê è ñ ÿâëåíèÿìè íåôðîïàòèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ: Ðîñò 174 ñì, m òåëà 53 êã. Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñ (ïîõóäåë íà 14 êã). Íà ñòîïàõ ïîâåðõíîñòíûå êîæíûå äåôåêòû (ïåðåäâèãàåòñÿ ïî êâàðòèðå ïîëçêîì â ñâÿçè ñ âûðàæåííîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèåé è ñòèðàåò, òàêèì îáðàçîì, êîæó) ïàëüöåâ ëåâîé íîãè. Êóëüòè I ïàëüöà ñïðàâà è ëåâîé ãîëåíè áåç äåôåêòîâ, ïðèçíàêîâ èíôèöèðîâàíèÿ, ðóáöû. Íåôðîïàòèÿ â ñòàäèè ïðîòåèíóðèè, ÑÊÔ 53 ìë/ìèí. Ñóòî÷íàÿ ïðîòåèíóðèÿ (ñâåæèé àíàëèç) â ðàáîòå. Ðàíåå ïðîòåèíóðèÿ áûëà äî 1 ã â ñóòêè. Îáùèé áåëîê êðîâè 69 ã/ë. Hb 115-120 ã/ë (çàâòðà óâèæó åù¸ áîëåå ñâåæèé ðåçóëüòàò). Ëèïèäû êðîâè òàêæå áóäóò çàâòðà-ïîñëåçàâòðà. Ïî ðåçóëüòàòàì äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìûõ èçìåíåíèé êðîâîòîêà ïî ìàãèñòðàëüíûì àðòåðèÿì ïðàâîãî áåäðà è êóëüòè ïðàâîé ãîëåíè íå âûÿâëåíî, ãëóáîêèå è ïîäêîæíûå âåíû îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðîõîäèìû íà âñ¸ì ïðîòÿæåíèè, áåç ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé, êðîâîòîê ôàçíûé, êîìïðåññèîííûå ïðîáû ïîëíûå, òðîìáîâ íåò. Ïî äàííûì ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïàðåíõèìû ïî÷åê, ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî öèñòèòà (åñëè íóæåí ïðîòîêîë, âûëîæó ïîëíîñòüþ). ÀÄ â ïîêîå 110-120/70-80 ìì.ðò.ñò. Ïðè îðòîñòàçå ñíèæåíèå ÀÄ äî 70/40 ìì.ðò.ñò. Ïåðèîäè÷åñêè íàäåâàåò êîìïðåññèîííûå ÷óëêè. Íàçíà÷åí ôëóäðîêîðòèçîí 50 ìêã óòðîì (äî íàçíà÷åíèÿ ôëóäðîêîðòèçîíà íàòðèé 138 ììîëü/ë, êàëèé 3.8 ììîëü/ë), ïîñëå ÷åãî ìèíèìàëüíîå ÀÄ 90/50 (ÀÄ ë¸æà òåïåðü äî 130-140/80 ìì.ðò.ñò.), íî ïåðåíîñèò ñóáúåêòèâíî ïàöèåíò îðòîñòàç ïëîõî.  ñâÿçè ñ òîøíîòîé è óïîðíîé äèàðååé îòêàçûâàëñÿ îò ïðè¸ìà ïèùè.  êà÷åñòâå ïîïûòêè êóïèðîâàíèÿ äèàðåè (ëîïåðàìèä äåìîíñòðèðîâàë ïîëíîå îòñóòñòâèå ýôôåêòà) è îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè áûë íàçíà÷åí îêòðåîòèä 50 ìêã ï/ê 2 ðàçà â äåíü. Äèàðåÿ êóïèðîâàíà, ïàöèåíò íà÷àë ïðèíèìàòü ïèùó, îäíàêî ïîÿâèëàñü ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, ïîäú¸ì òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð. Íà ôîíå îòìåíû îêòðåîòèäà ðâîòû íåò, òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ òàêæå ïîëó÷àåò ãëàðãèí 6 ÅÄ/ñóò, ìèíèìàëüíûå äîçû ëèçïðî, à òàêæå ôåíîôèáðàò, ñóëîäåêñèä, ìåòîêëîïðàìèä. Êóðñàìè ïðèíèìàåò òèîêòîâóþ êèñëîòó, íå ñìîòðÿ íà ðåêîìåíäàöèè îòêàçàòüñÿ îò å¸ ïðè¸ìà. Ïûòàåòñÿ ñîáëþäàòü äèåòó, âåñòè ïîäñ÷¸ò ÕÅ, îäíàêî ñîõðàíÿåòñÿ íåñòàáèëüíîñòü ãëèêåìèè ñ ÷àñòûìè ãèïîãëèêåìèÿìè è ïîäú¸ìàìè ñàõàðà äî 30 ììîëü/ë. Ñåé÷àñ ãîñïèòàëèçèðîâàëè ïàöèåíòà â ïðîôèëüíîå îòäåëåíèå. Íåñìîòðÿ íà âûðàæåííóþ íåôðîïàòèþ, ïðîëèôåðàòèâíóþ ðåòèíîïàòèþ âåäóùèì ñèíäðîìîì ñ÷èòàþ âñ¸ æå àâòîíîìíóþ íåéðîïàòèþ. Âîïðîñû: 1. Ñòîèò ëè ïðîáîâàòü ââîäèòü îêòðåîòèä â åù¸ ìåíüøèõ äîçàõ (ê ïðèìåðó, 25 ìêã 2 ðàçà â äåíü)? 2. Âîçìîæíî ëè íà Âàø âçãëÿä èñïîëüçîâàíèå êàêèõ-ëèáî äðóãèõ ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè â äàííîé ñèòóàöèè? 3. Åñòü ëè ñìûñë ïðîáíîãî íàçíà÷åíèÿ ìèäîäðèíà, êàëèìèíà, íåñåëåêòèâíûõ áåòà-áëîêàòîðîâ â ëå÷åíèè îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè? 4. Åñòü ëè â àðñåíàëå âðà÷à êàêèå-ëèáî äîïîëíèòåëüíûå îïöèè äëÿ êóïèðîâàíèÿ äèàðåè? Êàê îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ ê àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, åñëè îíà íåîáõîäèìà? Ìûñëü î öåëèàêèè âîçíèêàëà, íî ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìàëîâåðîÿòíûì å¸ íàëè÷èå, ñòîèò ëè èññëåäîâàòü àíòèòåëà ê ãëèàäèíó? 5. Ïîäñêàæèòå, ÷åì ìû ìîæåì óñèëèòü íåôðîïðîòåêöèþ? |
#2
|
|||
|
|||
Î÷åíü òÿæåëûé ïàöèåíò, ðàñïëà÷èâàþùèéñÿ çà îòñóòñòâèå êîìïåíñàöèè â ïðîøëîì. Äóìàþ, äî íåôðîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà è ÕÏÍ - ðóêîé ïîäàòü. Ôèáðàòû ïðè 1 òèïå , íàñêîëüêî ïðåäñòàâëÿþ, áåñïîëåçíû. Ïîðàæåíèå ïî÷åê îïðåäåëèò ïîëîâèíó ïðîãíîçà - æäåì àíàëèçîâ.
Âàñ èíòåðåñóåò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå èëè äîìà? Ê ñîæàëåíèþ, äîìàøíèõ óñëîâèÿõ áîëüøèíñòâî óïîðíî äåëàåò òî. ÷òî èì íðàâèòñÿ - â âàøåì ñëó÷àå ïðèíèìàåò ëèïîåâóþ êèñëîòó, |
#3
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ó ïàöèåíòà áûëà ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèÿ 2.1 ììîëü/ë ïðè îáùåì õîëåñòåðèíå 4.3 ììîëü/ë, íîðìàëüíûõ çíà÷åíèÿõ ËÏÍÏ, ËÏÂÏ â ÿíâàðå 2011 (âèíîâàò, çàáûë óêàçàòü ñðàçó â ñâÿçè ñ îáèëèåì èíôîðìàöèè). Ñ÷èòàþ âñ¸ æå ïðè¸ì ôåíîôèáðàòà äîïóñòèìûì ñ ó÷¸òîì âûðàæåííîé íåôðîïàòèè è ÏÄÐ äàæå â îòñóòñòâèè äîêàçàòåëüíîé áàçû ïðè ÑÄ 1 òèïà. Æåëàòåëüíî ïîäîáðàòü òåðàïèþ èìåííî â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà è âûðàáîòàòü ðåêîìåíäàöèè íà àìáóëàòîðíûé ýòàï, ò.ê. ïàöèåíòà íåâîçìîæíî âîçèòü íà êîíñóëüòàöèè â äèàáåò. öåíòð. |
#4
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Âïðî÷åì, â êðàòêîì ðóêîâîäñòâå "Daibetic Neuropathy" (edited by S. Tesfaye, A. Boulton; Oxford Diabetes Library, 2009) ñêàçàíî: "Treatment of the diabetic diarrhoea should be directed at the underlying cause. If bacterial overgrowth is suspected, a trial of antibiotic therapy (e.g. tetracyclines, metronidazole, or a cephalosporin) should be conducted especially when steatorrhoea is present. Bile acid malabsorbtion may be treated with colestyramine. ... In the individual case, empiric management with antibiotics, synthetic opioids, prokinetic agents, psyllium, antimuscarins, somatostatin and other agents is often required." Âèäèìî, äåéñòâèòåëüíî âîçìîæíà ïîïûòêà ýìïèðè÷åñêîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè.  ýòîì æå èñòî÷íèêå óïîìèíàåòñÿ î âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ â òåðàïèè äèàðåè àëüôà-2-àäðåíîìèìåòèêà êëîíèäèíà â äîçàõ äî 1,2 ìã/ñóò, îäíàêî â äàííîì ñëó÷àå â ñâÿçè ñ âûðàæåííûìè îðòîñòàòè÷åñêèìè ðåàêöèàìè ýòî íå ïîäîéäåò.  îòíîøåíèè îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè åñòü äàííûå îá ýôôåêòèâíîñòè ôëóäðîêîðòèçîíà, àíàëîãîâ âàçîïðåññèíà (äåñìîïðåññèí), ñèìïàòîìèìåòèêîâ (ìèäîäðèí), ýðèòðîïîýòèíà. Äîêàçàòåëüíàÿ áàçà ïî íåñåëåêòèâíûì áåòà-áëîêàòîðàì îãðàíè÷åííà. ________________________ Âàñèëèé Ñàìèòèí, ýíäîêðèíîëîã |
#5
|
||||
|
||||
Âàñèëèé, áîëüøîå ñïàñèáî! Îäîáðÿëêà íà Âàñ, êàê âñåãäà, íå âêëþ÷àåòñÿ
Ñòåàòîðåþ ïîäòâåðäèì, äà è ó äàííîãî ïàöèåíòà îíà åñòü àïðèîðè. Öèòàòà:
Öèòàòà:
Ïðîêèíåòèêè ïîëó÷àåò. Íàñ÷¸ò ïîäîðîæíèêà, íàñêîëüêî ÿ çíàþ, èç ïðåïàðàòîâ äîñòóïåí ìóêîôàëüê, â ïëàíå ýôôåêòà áîëüøèå ñîìíåíèÿ. Ì-õîëèíîáëîêàòîðû ñíèæàþò ñåêðåöèþ æåëåç ÆÊÒ, ÷òî ñ ó÷¸òîì èìåþùåéñÿ ìàëüàáñîðáöèè çàñòàâëÿåò îò íèõ âîçäåðæàòüñÿ. Ñîìàòîñòàòèí â äîçå 50 ìêã 2 ðàçà â äåíü ï/ê êóïèðîâàë äèàðåþ, îäíàêî âûçâàë ðâîòó è ëèõîðàäêó. Ñòîèò ëè ïðîáîâàòü â ìåíüøèõ äîçàõ? Âñ¸-òàêè ïðåïàðàòû ñîìàòîñòàòèíà ðàçâèâàþò áîëüøèíñòâî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ â ïåðâûå 7 ñóòîê îò íà÷àëà ïðèìåíåíèÿ, ïîñëå ÷åãî îáû÷íî èõ âûðàæåííîñòü óìåíüøàåòñÿ. Öèòàòà:
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Åñòü òàêæå íåïëîõîé îáçîð ïî ÊÀÍ â Diabetes Care. Ïðè îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè íà ïåðâîì ìåñòå ìèäîäðèí (îäîáðåí ïî äàííîìó ïîêàçàíèþ FDA). È, êðîìå òîãî, ôëóäðîêîðòèçîí, ÝÏÎ, äàëåå íåñåëåêòèâíûå áåòà-áëîêàòîðû (õîòÿ äåéñòâèòåëüíî óêàçûâàåòñÿ, ÷òî íåò äîêàçàòåëüíûõ äàííûõ ïî âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ïðè ÊÀÍ), êëîíèäèí, àíàëîãè ñîìàòîñòàòèíà, ïèðèäîñòèãìèíà áðîìèä (ýòî åäèíñòâåííûå ðåêîìåíäàöèè ïî ÊÀÍ, ãäå îí ôèãóðèðóåò). [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Íà ïåðâûé âçãëÿä, ñïèñîê ïîòåíöèàëüíûõ âîçìîæíîñòåé îáíàä¸æèâàåò. Õî÷åòñÿ âûáðàòü òîò ïðåïàðàò, êîòîðûé áû äàâàë ìèíèìàëüíîå ïîâûøåíèå ÀÄ â ïîëîæåíèè ë¸æà. Ôëóäðîêîðòèçîí ïîêà îñòàâèì. Âèäèìî, áóäåì äîáàâëÿòü ìèäîäðèí. |
#6
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïðåäïî÷òèòåëüíûìè ÿâëÿþòñÿ, ñîãëàñíî ýòèì îáçîðàì, ìåòðîíèäàçîë, ðèôàêñèìèí, àìîêñèöèëëèí-êëàâóëàíàò. Èç öåôàëîñïîðèíîâ íàøëèñü óêàçàíèÿ íà âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ öåôàëåêñèíà, íî ó ìåíÿ íà ýòîò ñ÷åò åñòü îïðåäåëåííûå ñîìíåíèÿ - â ñèëó åãî íåýôôåêòèâíîñòè â îòíîøåíèè àíàýðîáîâ. Ïóòü ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêà ïî óìîë÷àíèþ çíà÷èòñÿ êàê ýíòåðàëüíûé - äëÿ ðèôàêñèìèíà ýòî ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ïðåèìóùåñòâîì (ñîçäàíèå ìàêñèìàëüíîé êîíöåíòðàöèè íåàáñîðáèðóåìîãî àíòèáèîòèêà â êèøå÷íèêå). Íàâåðíîå, íàäî ïðèâëå÷ü ãàñòðîýíòåðîëîãîâ ê ýòîé òåìå - òàê áóäåò íàäåæíåå.  îòíîøåíèè ñîìàòîñòàòèíà - äóìàþ, äîçó ìîæíî ïîïðîáîâàòü óìåíüøèòü. ______________________ Âàñèëèé Ñàìèòèí, ýíäîêðèíîëîã |
#7
|
||||
|
||||
Âûêëàäûâàþ ñâåæèå àíàëèçû:
Ýð 3.41õ1012/ë, Hb 102 ã/ë, Ëå 8.9õ109/ë êðåàòèíèí 187 ìêìîëü/ë êëèðåíñ êðåàòèíèíà ïî Êîêðîôòó-Ãîëòó 36.3 ìë/ìèí ÑÊÔ ïî MDRD 36 ìë/ìèí îáùèé áåëîê 39 ã/ë àëüáóìèí 14 ã/ë ôèáðèíîãåí 4.62 ã/ë ÑÐÁ 145 ìã/ë êàëèé 3.7 ììîëü/ë íàòðèé 137 ììîëü/ë õëîðèäû 115 ììîëü/ë  ÎÀÌ ëåéêîöèòû â áîëüøîì êîëè÷åñòâå. Ïëàíèðóåòñÿ íàçíà÷åíèå ýïî, àëüáóìèíà, ýíòåðàëüíûõ âûñîêîáåëêîâûõ ñìåñåé. Âûáîð àíòèáèîòèêà áóäåò îïðåäåë¸í ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèé êàëà (â ðàáîòå). |
#8
|
|||
|
|||
Äèàðåÿ òàêèõ áîëüíûõ ñïàñàåò îò îòåêîâ. Ñâîåîáðàçíûé êèøå÷íûé äèóðåç ïîëó÷àåòñÿ. Áóäåòå êàïàòü áåëêè - ïîâûñèòñÿ êðåàòèíèí. Ñöåíàðèé ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ îäèíàêîâ.
|
#9
|
||||
|
||||
 àâãóñòå â ðàìêàõ ãîñïèòàëèçàöèè óäàëîñü ñóùåñòâåííî óìåíüøèòü ïðîÿâëåíèÿ àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè, óëó÷øèëîñü êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòà.
Îäíàêî íà äíÿõ ïîçâîíèëà ìàòü ïàöèåíòà, ñîîáùèâ, ÷òî áîëüíîé óìåð â îòäåëåíèè íåîòëîæíîé òåðàïèè îò äâóñòîðîííåé ïíåâìîíèè... Ñïàñèáî âñåì çà îáñóæäåíèå è öåííûå ñîâåòû! |