Кордрон-индуцированный тиреотоксикоз, АИТ, НТГ, ЖДА...

[Melnichenko]

Мы разве еще не обсуждали типы КИ-тироидитов ?
Пока что ясно , что индукции Грейвса нет , нет ли ФА -неясно ...

[Igor7328]

Сообщение от Melnichenko

Мы разве еще не обсуждали типы КИ-тироидитов ?
Пока что ясно , что индукции Грейвса нет , нет ли ФА -неясно ...

Обсуждали, но я не до конца разобрался, прошу прощения… Перечитал, не то чтобы до конца всё понял…

1. Правильно ли я понимаю, что сейчас остались вероятными два диагноза:
а) КИТ-1 с функциональной автономией;
б) Деструктивный КИТ?
В 1-м случае сейчас надо принимать тирозол до эутиреоза, а потом, вероятно, операция или радиоактивный йод. Во 2-м - лечить преднизолоном.
?

2. Верно ли, что отличить их прямо сейчас никак невозможно (сцинтиграфию не следует проводить на фоне тирозола, а других методов не существует)?

3. Если так, то видимо, остается пока продолжать принимать тирозол и проверить гормоны, как рекомендовала наш врач, через 4 недели. Или можно и раньше? (Если будет улучшение, значит это КИТ-1 с ФА).

С уважением,
Игорь

[Melnichenko]

1- верно
2- так вы же отменяли уже , косвенно можно судить по васкуляризации на допплере
3- в целом так , а что еще ?

[Igor7328]

Уважаемые Галина Афанасьевна и Вадим Валерьевич!

Наконец-то мы сдали анализы (полностью — на картинке). Прошу комментариев и советов.

К эндокринологу (который 15 июня поставил все эти диагнозы и назначил лечение) идём в понедельник.

Также за это время дядюшка успел побывать в больнице с другими проблемами (с 1 по 18 июля, подробности ниже).

1. По щитовидке (как обычно, в скобках референсные значения)

27 июля, платно: ТТГ 0.014 мЕд/л (0.4 - 4.0), Т4 св. 18.5 (9.0 - 22.0)

Напомню старое:
4 июня, поликлиника: ТТГ 0.06 мкМЕд/мл (0.27-4.20), Т4 св. 26,50 (12-22)
21 июня: АТ-рТТГ <1 Ед/л, то есть отрицательно
УЗИ — в первом сообщении темы. Сцинтиграфию не делали.

При этом с 16 июня принимаем тирозол 20 мг/сутки. То есть гормоны проверили не через 4 недели, как положено, а почти через 6.

Хотелось бы понять, что означает противоречивая динамика гормонов. Прошло мало времени для ТТГ? Проявление возможной отрицательной динамики с 4 до 15 июня (до тирозола)? Или по Т4 могут быть случайные колебания?…

2. По кальцию

26 июля:
Кальций ионизированный 1.16 ммоль/л (1.03 - 1.23)
Кальций 2.17 ммоль/л (2.20 - 2.55)

Напомню старое:
4 июня (поликлиника) 2.24 мМ/л (2.25-2.75)

Препараты кальция и Д3 пока не принимали. Почитав тем временем про остеопороз, думаю, что есть причины его предполагать: горбится (кифоз, по-научному). Но переломов не было.

3. По железу

26 июля.
Железо 3.82 (10.70 - 28.60)
ЛЖСС 29 (20 - 62)
Ферритин 274 (20 - 250)
СРБ 21.7 (0.0 - 5.0)

Примерно за неделю до анализа был эпизод кратковременного повышения температуры до ~38,5 в связи с засорением нефростомы, антибиотики не применялись.

Напомню, нам рекомендовали феррум лек, но пока мы его не принимали (Вы не советовали на фоне воспаления плюс ждали ферритин).

Ранее железо (по данным поликлиники) никогда не было таким низким:
4 июня: 9,69 (12,5-32,2)
март 2011 9,84

При выписке из больницы: гемоглобин 115 г/л., эр. 4.076*10^12.
(Hb: 30/05 — 128, 22/06 на пике воспаления 108, 27/06 — 112).
Если нужны старые MCV и пр. (новых нет) — в таблице по ссылке в самом конце сообщения.

Насколько понимаю, высокий ферритин и низкие железо и ЛЖСС могут быть из-за воспаления. А коэффициент насыщения? Если я правильно считаю, это железо/(железо + ЛЖСС) = 11.6%? Это показательно в данной ситуации? Или необходимо пересдать анализ не на фоне воспаления? (Если поймать момент…).

4. Прочие проблемы, больница и др.
Не знаю, насколько это важно в контексте вопросов по тиреотоксикозу и железодефициту, но на всякий случай постараюсь написать относительно подробно.

Обострение пиелонефрита, начавшееся около 20 июня, начали лечить антибиотиками (сначала зиннат), была рекомендована госпитализация, дядюшка отказывался. Тем временем примерно 30 июня началась диарея, что совпало как с заменой антибиотика на амоксиклав (по результатам посева), так и с самостоятельным приёмом дюфалака из-за двухдневной задержки стула.

Вечером 1-го был госпитализирован, сначала хотели в урологию, но потом решили, что главные тут желудочно-кишечные проблемы и положили в хирургию.

Из выписки:

Диагноз при поступлении: Ишемический абдоминальный синдром. Антибиотик-ассоциированный колит. Стриктура правого мочеточника. Нефростома справа. Хр. пиелонефрит, рецидивирующее течение.

В выписке особых подробностей нет, но говорили про гиповолемию и электролитные нарушения (диарея + мало пил). По словам врача из хирургии, оба «кишечных» диагноза поставлены на основе клиники и анамнеза, без особых исследований (кровотока — по ишемии; анализов кала — по колиту), так что нельзя надёжно исключить и другие причины диареи. Тем не менее, с антибиотиками теперь очень осторожничают.
По поводу колита давали метронидазол.

(Кстати, позже, уже после больницы, был эпизод примерно трёхдневной диареи со значительным уменьшением диуреза. Это уже без антибиотиков (~21-24 июля)).

Вскоре в связи с острой задержкой мочи временно поставили катетер и перевели в урологию.

Когда уже было собирались выписывать, новая проблема, цитирую:

11.07.12г появилась боль в пояснице слева, обусловленная миграцией конкремента в мочеточник, и лихорадка, связанная с обострением хр. пиелонефрита. 12.07.12г выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева.

В сентябре (когда врач вернётся из отпуска) рекомендуют снова ложиться, чтобы решить проблему с камнем левого мочеточника и убрать одну нефростому.

Диагноз при выписке: МКБ. Камень левой почки. Камень левого мочеточника. Хр. пиелонефрит, вне обострения. Стриктура правого мочеточника. Нефростомы с обеих сторон. Доброкачественная гиперплазия простаты. Острая задержка мочи.

Результаты клинико-диагностического обследования при выписке:
ОАК: Hb 115 г/л, эр. 4,076x10/12, лейкоциты 5,03x10/9, ПЯ 5%, СЯ 69%, лимфоциты 15%, тромбоциты 249х10/9, СОЭ 37 мм/ч.
Биохимический анализ крови: креатинин 65 мкмоль/л, мочевина 5,44 ммоль/л, глюкоза 4,52 ммоль/л, СРБ 5 мг/л, билирубин общий 5,4 мкмоль/л, АЛТ 16,5 ед/л.
ОАМ: уд вес 1013, белок 0,12 г/л, лейкоциты 2-4 в п/зр., эр. ед в п/зр.
Группа крови: 0(I) первая, резус-положительный, келл отрицательный. HBsAg, HCV, ВИЧ, РПМ — отрицательная от 3.07.12г.

5. Новые назначения терапевта (в больнице):
бисопролол 2.5 мг (никогда раньше не принимал);
кардиомагнил 75 мг (ранее начинал и бросал, из-за желудочных проблем);
омепразол 20 мг x 2 раза — 10 дней. (принимал весной).

Сводка анализов до больницы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


С уважением и благодарностью,
Игорь.

[Melnichenko]

ТТГ может долго быть подавленным, св Т4 нормализовался - можно узнать Т3 и принимать решение о снижении дозы тирозола

[Igor7328]

Сообщение от Melnichenko

ТТГ может долго быть подавленным, св Т4 нормализовался - можно узнать Т3 и принимать решение о снижении дозы тирозола

Спасибо! Т3 общий, свободный или оба?

С уважением,
Игорь

[Melnichenko]

общий или свободный, не суть

[Dr.Vad]

анемия в данной ситуации рассматривается как хронического воспаления, низкое железо из за низкого трансферрина, приема омепразола, дефицита цинка. Имеет смысл попробовать попринимать цинктерал по 1 табл. через день, трентал 200-300 мг в день; затем добавить препарат железа - лучше ферретаб.

[Igor7328]

Спасибо!

Сообщение от Dr.Vad

... цинктерал по 1 табл. через день, трентал 200-300 мг в день; затем добавить препарат железа - лучше ферретаб.

1. Трентал ему давали в больнице в/в, рекомендовали сделать перерыв месяц и потом попить в таблетках. Это как-то меняет Ваши рекомендации? И, если возможно, уточните, пожалуйста, через какое время лучше добавить препарат железа.

2. Ферретаб вместо феррум лека: тут принципиальна фолиевая кислота или фумарат (Fe-II) вместо полимальтозата (Fe-III)? Если первое, то, может быть, лучше попробовать феррум лек + фолиевую кислоту 0,4-0,5 мг? Вроде пишут, что трёхвалентное железо легче переносится и меньше взаимодействует с пищей и другими лекарствами... Тем более, что, возможно, будет назначен препарат кальция. (Да и феррум лек уже есть у нас).

С уважением,
Игорь

[Dr.Vad]

1. перерыв не нужен, препарат железа добавить через неделю;
2. феррум лек тогда принимайте во время еды или сразу после с 150-200 мг витамина С

[Igor7328]

Сообщение от Dr.Vad

2. феррум лек тогда принимайте во время еды или сразу после с 150-200 мг витамина С

Спасибо. А сколько рекомендуете таблеток феррум лека в день? И нужна ли фолиевая кислота?

С уважением,
Игорь

[Dr.Vad]

100 мг в день достаточно, фолиевая не обязательна

[Igor7328]

Спасибо, Вадим Валерьевич, фактическая сторона рекомендаций теперь ясна.

Но прежде чем идти с ними к очному врачу, я попытался понять, на чём они основаны (Так получилось, что в понедельник на приёме я не присутствовал, врач Ваших соображений и рекомендаций не увидел, снова поставил ЖДА и назначил феррум лек по 2 таб. в день, переписав в карточку только уровень железа).

Почему это АХЗ (анемия хр. заболевания), а не ЖДА — мне понятно. Ваши ссылки на лечение анемии тренталом нашёл (правда, там пациенты с ХПН, чего нет в нашем случае).

А вот с железом непонятно. Найденные мной источники (напр., Weiss, Goodnough «Anemia of Chronic Disease»)
- во-первых, рекомендуют не применять железо при ферритине > 100 нг/мл (стр. 1018-1019) (у нас — 274);
- во-вторых, вообще не содержат рекомендаций по лечению мягкой анемии (mild, Hb~95), а при лечении умеренной (moderate, Hb~80) считают целевым уровнем 110-120 (стр. 1017) (у нас последний раз 115 — вскоре после обострения, а до этого — 120).

Или у нас смешанная АХЗ+ЖДА анемия? Но как-то не получается по приведённым там диагностическим критериям (ферритин; она обычно тяжелее и с микроцитами — стр. 1016).
Да и смешанную, хоть и рекомендуют лечить железом, но пишут, что «no data from prospective studies are available» (Table 4)…

Понятно, что я, как не профессионал, мог чего-то не так понять или не заметить существенного, поэтому смиренно жду Ваших комментариев.

Что касается цинка, то я заметил, что Вы часто рекомендуете его при низком трансферрине/ОЖСС, но с ходу не нашёл ссылок на работы на эту тему.

P.S. На всякий случай привожу пару полных ОАК из больницы: от 3 и 16 июля (напомню, что лежал с 1 по 18, обострение пиелонефрита в связи с перемещением камня в мочеточник было 11-12-го).
И уточнение: нормальный СРБ 5 мг/л (норма 0-6), указанный в выписке, был на утро 11 июля, то есть до того обострения пиелонефрита.

С уважением,
Игорь

[Dr.Vad]

Действительно, анемия в данном случае скорее воспалительная, поэтому прием железа БЕЗ эритропоэтина, трентала, цинка и проч. НЕ поможет, с другой стороны сейчас нет такой анемизации, как раньше, поэтому все мои советы оставьте на потом, если гемоглобин пойдет вниз менее 100, на данный момент противоанемическое лечение не показано, корректируйте воспалительный процесс

[Igor7328]

Спасибо, с лечением (точнее, нелечением) анемии теперь ясно.

И чтобы расставить все точки на i: бывает такой диагноз, как (латентный) железодефицит. Судя по переданным мне словам, врач некоторые жалобы (сонливость, например), относит на счёт железодефицита. (Глядя на железо сыворотки 3,82).

Насколько понимаю, на самом деле анализы его наличия не доказывают. Но доказывают ли отсутствие?

И целесообразен ли сейчас приём железа для лечения именно железодефицита, не анемии?