стентирование и рак желудка, тактика?

[fred28]

Вечер добрый. на обсуждении пациент 65 лет, стабильная стенокардия ФК3, без ИМ в анамнезе. Обследован КАГ 6 мая 2016г: крит стеноз ПМЖВ 2-й порции в остальном без особенностей. госпитализирован для оперативного лечения 19 июня в анализах крови Нв - 60, Эр - 2.7. при дообследовании: ФГДС - рак антрального отдела желудка, с изъязвлением покрытм фибрином, циотология и гистологи аденокарцинома, КТ - подтверждение процесса без метастазов. Учитывая патологию по коронарным артерия онкологи просят простентировать артерию на фоне введение НГ в течении 24 часов потом перевести к ним и продолжить подготовку к радикальной операции на фоне НМГ.
какие будут мнения и предложения? заранее благодарен

[Dr.Vad]

Анемия с гемоглобином 60 надеюсь ликвидирована?

Если интересно, что думают здесь: Consequently, we do not recommend the use of drug-coated stents for the vast majority patients with cancer, including for the treatment of acute MI or stable CAD.

Из Treatment of myocardial ischemia and myocardial infarction in patients with cancer.

Therapy Insight: management of cardiovascular disease in patients with cancer and cardiac complications of cancer therapy.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и если решитесь, то будьте готовы:

Acute Coronary Stent Thrombosis in Cancer Patients: A Case Series Report [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

еще размышления о хир. вмешательстве по любому поводу после стентирования здесь:

Coronary Stents and Noncardiac Surgery: Current Clinical Challenges and Conundrums
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[fred28]

анемию сохраняется, кровь не капали ввиду полностью стабильного пациента. Общ анализ крови с низкими показателями для меня был сюрпризом. Пациент всесторонне был осмотрен признаков кровотечения нет. Дальше обследован. Спасибо за ссылки. проблемы которые могут быть я прекрасно осознаю.
интересуют комментарии из практики.

[Dr.Vad]

то есть комментарии из практики за рубежом Вам неинтересны? И какой минимум гемоглобина должен быть при подготовке к стентированию или полостной операции тоже?
A retrospective database review of 310,311 veterans >65 years of age undergoing non-cardiac surgery evaluated the association of preoperative anemia with mortality or cardiac events [16]. The adjusted odds of death or cardiac events correlated inversely with the preoperative hematocrit. Even mild anemia (HCT 36.0 to 38.9) was associated with a 10 percent increase in events; this rose to a 52 percent increased risk with more severe anemia (HCT 18.0 to 20.9).

[fred28]

у пациента абсолютные показания по онкологии, для повышения % выживаемости пациенту нужно решить проблему по ИБС. переливанием крови можно добиться кратковременного улучшения цифр в анализах но и еще кровотечения из опухоли.
практические советы по ведению можете дать?

[Sergnt]

Сообщение от fred28

Вечер добрый. на обсуждении пациент 65 лет, стабильная стенокардия ФК3, без ИМ в анамнезе. Обследован КАГ 6 мая 2016г: крит стеноз ПМЖВ 2-й порции в остальном без особенностей. госпитализирован для оперативного лечения 19 июня в анализах крови Нв - 60, Эр - 2.7. при дообследовании: ФГДС - рак антрального отдела желудка, с изъязвлением покрытм фибрином, циотология и гистологи аденокарцинома, КТ - подтверждение процесса без метастазов. Учитывая патологию по коронарным артерия онкологи просят простентировать артерию на фоне введение НГ в течении 24 часов потом перевести к ним и продолжить подготовку к радикальной операции на фоне НМГ.
какие будут мнения и предложения? заранее благодарен

В нашей практике такие пациенты были, обязательна коррекция красной крови. В остальном без особенностей, BMS при стентировании, сопутствующая терапия обычная. Риск тромбоза стента у таких пациентов конечно выше.
PS. Непонятна тактика 24-часового введения НГ (нефракционированный гепарин?) для чего? Или это нитраты? = тот же вопрос

[Dr.Vad]

Если пациент стабилен с таким гемоглобином и критическим стенозом, то коррекция анемии и ЖД и на удаление опухоли, если и интра/послеоперационно прогноз пациента по раку такжеоптимистический, плановое стентирование в подходящие сроки; если онкологи такие отчаянные, что возьмут пациента на операцию на двойной антиагрег. терапии (НМГ в этой ситуации как и песок - плохая замена овсу), то можете стентировать и до операции; если Вы бесстрашны и готовы нести полную ответственность за ятрогенный тромбоз стента, в период, когда пациенту отменят должную ДАТ, а зачем-то переведут на НМГ (хотя могу предположить, что хирургам все едино: что ДАТ, что НМГ, что курантил - примерно одинаковые лекарства для разжижения крови). Встречный вопрос - на фоне полной дозы введения НГ у пациента с тяжелой анемией начинается обильное кровотечение из опухоли, что станете делать?

[Dr.Vad]

Может быть, так Вашим хирургам-онкологам будет понятнее:

Cancer surgery is considered low or intermediate cardiac risk so revascularization before surgery is needed only in exceptional circumstances. Drug-eluting stents pose special problems and should be avoided. Even bare metal stents may have a higher long-term risk of stent thrombosis in the cancer patient.
---
Prog Cardiovasc Dis. 2010 Sep-Oct;53(2):149-56.
Managing coronary artery disease in the cancer patient.

[fred28]

Сообщение от Dr.Vad

Встречный вопрос - на фоне полной дозы введения НГ у пациента с тяжелой анемией начинается обильное кровотечение из опухоли, что станете делать?

коагулировать, мы обучены этой методике.
а что такое ответственность я больше вас знаю.

[fred28]

нг - нефракционированный гепарин, после стентирования на 18-20 часов до операции на желудке, его проще контролировать.
онкологи настаивают на стентировании под прикрытием НМГ и все. На фоне использования НМГ они готовы взять его в операционную и продолжить введение после операции, с 3 дня после радикальной операции уже клопидогрель

к сожалению мы несколько скованы в возможностях из за ряда событий, на сейчас как оказалось даже нечем корректировать анемию, ввиду отсутствия крови(((

[Dr.Vad]

Коагулировать что - кровящую опухоль в просвете желудка через ФГДС? А если кровить начнет из нее в брюшную полость - куда коагулятор приложите? Нет крови для трансфузии: пока коагулятор разогреете - пациент будет уже мертв; если у пациента гемоглобин 60, то именно из опухоли и шло кровотечение все ето время без всякого нефракц. гепарина, с гемоглобином менее 50 погибает каждый 4-ый пациент в послеопер. периоде, нужен ли пациенту на память стент если у него все шансы не пережить ближайшую неделю-две? Может, онкологи понимают, что пациент обречен в тех мед.условиях, которых Вы работаете, но им бы хотелось чтоб вина его смерти лежала на Вас?

[oldangio]

что-то неладно в шведском королевстве

[Dr.Vad]

Полагаю, что все дело в следующем:

- BMS should be considered for patients with platelet counts >30,000/ mL who need a non-cardiac procedure, surgery or chemotherapy which can be postponed for >4 weeks.


- Newer generation DES should be considered for patients with platelet counts >30,000/mL who are not in immediate need for a non-cardiac procedure, surgery or chemotherapy.


согласно консенсусу за 2015, а "Drug-eluting stents pose special problems and should be avoided." за 2010 год, когда новых DES или не было, или опыт с ними был еше невелик.

А так выбор BMS<->DES зависит, нужна ли операция ПХТ пациенту в ближайшие месяц-другой или нет.

[MikuletsM]

Понятно. Я подумал, что данная рекомендация (DES) относится к сходным с рассматриваемым случаям, когда хирургическое вмешательство рекомендовано в ближайшей перспективе. А если вообще, то да, вопросов нет.