Здравствуйте, коллеги.

Пациентка обратилась в ЭНЦ в мае 2005г., где было проведено УЗИ щ.ж:

Vщ.ж. – 17,7 мл. Структура однородная, средней эхогенности, в правой доле в ср/3 по передней поверхности – образование пониженнной эхогенности с жидкостными зонами, р. 0,7х0,7х0,5, в перешейке справа – аналогичное образование, р. 0,6х0,5х0,3 см. Региональные л/у не увеличены.

Заключение: Эхогр. Признаки многоузлового зоба.

В этот же день больная была проконсультирована специалистом в ЭНЦ. (выдержка из заключения):

Диагноз: Многоузловой эутиреоидный зоб 0 ст. (ВОЗ)

Рекомендации: Оперативное лечение в настоящее время не показано. Рекомендовано динамическое наблюдение. Йодомарин 200 мкг/сут.

От себя могу добавить, что данные «узловые образования» не определяются пальпаторно.

Хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу формулировки диагноза. Имеем ли мы право писать «Многоузловой зоб» и вообще считать данные образования «узлами».
Может быть правильно написать фокальные (очаговые) образования щ.ж.?

P.S. В поликлинике где я работаю мне долго пришлось переубеждать врачей УЗИ не писать «узловые образования», когда их диаметр 5-8 мм. Приходилось делать ссылку на ЭНЦ. Получается я была не права?

Вы правы абсолютно! В отншении ЭНЦ не нужно комплексовать - там работают такие же люди (при этом их достаточно много), как и в любых других местах. Ошибки, как минимум три:

1. Зоба нулевой степени не существует. Поскольку под нулем в классификации зоба подразумевается "отсутствие зоба". С тем же успехом Вашему покорному слуге можно поставить диагноз "беременность нулевой степени", при этом, в силу того, что ситуация вряд ли сдвинется с "нулевой" отметки, она ещё и хроническая.

2. Структуры менее 1 см, в соответствии с принятыми рекомендациями, в диагноз в качестве узлового зоба не выносятся.

3. Если уж эти структуры были возведены до клинически значимых (о чем свидетельствует сам факт наличия диагноза) - такое бывает - то будь добр пунктируй, а не просто пои йодомарином. Сказал "А" - говори "Б". Назвал узлом - пунктируй. Хотя, как уже писалось, ни ставить диагноз ни пунктировать, в подавляющем большинстве таких случае, оснований и показаний нет.

Пожалуйста, мне на личку данные по консультанту

Все понятно. Как говорят "и на старуху бывает проруха" Огорчает только то, что никак не налаживается у нас контакт с УЗИ-стами. Сколько бы ни писалось, не обсуждалось на конференциях все равно в УЗИ заключениях разброд и шатание. То звучит диагноз Хр. тиреоидит или аутоиммунный тиреоидит, то гиперплазия 2-3 степени (без конкретных объемов щ.ж.) и др. Да что там говорить, я общаюсь с некоторыми хирургами-эндокринологами (уверена, что специалисты уважаемые и Вами) и понимаю, что между нами полное непонимание.
Зачем пунктировать образования менее 1 см?. Отвечают, что раз технически возможно, то просто необходимо делать. И приводят случаи (причем некоторых пациенток я видела сама) выявленного папиллярного рака щ.ж. путем пункционной биопсии образования 8 мм. Таких пациентов оперируют, оставляя другую долю щ.ж.
А вопрос почему не направляют пациентов на последующее лечение I 131 после оперативного лечения по поводу cr щ.ж. для них вообще убийственен. Несколько моих пациенток, с подобным диагнозом, которых я настраивала на последующее лечение радиойодом были переубеждены именно хирургами-эндокринологами. Ответ один: но ведь нет же метастазирования.

Жаль конечно, что нет среди нас единства.

С уважением, Анна.

Если бы все великие и невеликие кафдры наших до - и последипломных вузов осуществляли разумную подготовку, если бы люди хотя бы догадывались. что можно прочесть разумный журнал или хоть заглянуть в разумные рекомендации, если бы хоть подозревали, сколько всего написано по поводу микрораков - было бы легче.

По узлам есть консенсус Ассоциации, желающие могут выступить на страницах "Проблем эндокринологии" и по сотому разу рассказать миру, что и в 2-х мм м.б. рак, а мы вновь расскажем ,что с этим раком можно дожить до МАфусаиловых лет, и умереть от ИБС, опять и опять будем рассказыавать, что по этому поводу известно человечеству..
Нельзя научить того, кто не хочет учиться- основное правило андрагогики.
А вот ( прав Алон) заставь их тесты решать.. Но скорее нас заставят решать тесты- что эффективноее- БАД или моча супоросного ягненка...

Круг "подозреваемых" суживается - это была старуха

Единство - порой вещь не самая лучшая.

Ещё практически вчера вся страна в едином порыве пила тироксина, чтобы уменьшить уровень антител или "рассосать" узлы. В не менее едином порыве проводятся органосохраняющие операции...

Уважаемый Валентин Викторович!
Вопрос не совсем по теме, а больше по классификации.
А как назвать тогда тиротоксикоз без увеличения щитовидной железы, если "Диффузный токсический зоб 0 ст" - это некорректно?
При этом, несомненно, присутствует и повышенный титр АТ и эндокринная офтальмопатия.

Именно поэтому термин болезнь Грейвса - Базедова предпочтительнее термина ДТЗ.
Ну не знали на конгрессе соцстран в Варне в 1962 г., что ВОЗ примет другую классификацию зоба. Ну не знал ВОЗ в 2002 г, что на постсоветсоком пространстве упорно будет доминировать термин ДТЗ...Ну не договорились.
Не ставьте степень зоба- при наличии данных об объеме по УЗИ проблем нет.
Что еще важнее - тиротоксикоз и ДТЗ - НЕ синонимы..

У нас с Г.А. в "Клинической тиреоидологии" была (и висит до сих пор на сайте) статья, где проблема термина "ДТЗ" достаточно подродно разбирается. Называется она "Классификация заболеваний щитовидной железы".

Проблема в том, что практическим врачам нужно формулировать диагноз. Я не уверен, что наш нынешний уровень эндокринологической помощи перенесет такое потрясение, как переименование ДТЗ. Тут и на меньшие подвиги в этой области сил не хватит. Хотя, те, кто имеет уши - услышит.

В связи с этим возникает вопрос, как теперь формулировать диагноз. "Зоб 0 степени" - это явно не корректно. Мы в нашей клинике в виписках не пишем болезнь Грейвса - редко в скобках после ДТЗ. В ситуации отсутствия увеличения ЩЖ по формальным соображениям указываем ДТЗ 1 степени.
Кроме того, тут, как пишет Г.А., как ни назови - ниже по тексту есть объем ЩЖ.

С другой стороны, в своей дисертации, в монографии, которая выйдет осенью и во всех статьях Ваш покорный слуга термин "ДТЗ" не употребляет никогда.

Но со всем этим нужно что-то делать - планы зреют.

Далее обычно звучит грозное " МКБ-10!!!!!!!!!!"- хотя нетрудно догадаться, что мы читаем русский перевод , который адаптирует текст к нашим реалиям. Т.е- страшно сказать- некоторые слова из немецко-англоязычного варианта ( типа "б-нь Грейвса- Базедова" просто - напросто не были переведены).
Еще очень неплохо пишет об этом И. Бузиашвили в защищенной диссертации, рассказывая, что не всякий диффузный зоб с тиротоксикозом есть диффузный токсический зоб ( когда и д-р Павлова, и д-р Фадеев были студентами, я на соответствующей лекции приводила серию примеров, когда устоявшийся диагноз не есть идеал и говорила, что в случае диффузного токсического зоба - а он не всегда диффузный, не понятно из названия, чем токсический, и не всегда зоб -нужно мысленно слить это все в единое слово- диффузныйтоксическийзоб и не вникать в детали...)

... и стерпится, слюбится: жена - не лапоть, с ноги не снимешь...

А на лекциях это действительно почти всё звучало уже достаточно давно. Кстати говоря, звучало и про Иценко и его историческую роль. Недавно поймал себя на мысли, что "Иценко" начал как-то самопроизвольно, без директив потихоньку отваливаться от "Кушинга" - все больше просто один Кушинг.

По большому счету придумать "безымянный" эквивалент болезни Кушинга куда проще, чем слсучае Грейвса.

Уважаемый Валентин Викторович!
То-то я и смотрю и не понимаю, почему в выписках из Вашей клиники при нормальном объеме щит.железы часто пишут ДТЗ 1 ст.
Про тегмин БГБ буду иметь ввиду, спасибо. Потихоньку начну приучать своих офтальмологов

В сложившейся системе это наиболее разумный выход.

P.S. Кстати, офтальмологам Базедов определенно ближе Грейвса. Но это не важно.