Астма у подростка.

[MirOnOvaK]

Здравствуйте, уважаемые доктора! Обычно больше беспокоилась о младшем ребенке, но в последнее время состояние старшего стало проблемным. Мальчик, 14 лет, рост 165, вес 68 кг. В 1,5 года первый обструктивный бронхит. В 6 лет поставили бронхиальная астма средней степени тяжести, в 9-тяжелая форма. Базовая серетид 50/250 без отмены. Поскольку болеет давно, то мы научились и приступы купировать, и относиться спокойно. В этом году с серетидом была проблема, так что часть года дышал пульмикортом через небулайзер. Вроде бы как справлялись. Но вот 9 сентября пришел со школы, лег спать. Вечером началась одышка, снималась очень плохо. Утром все повторилось. Вызвали скорую. Приехали, послушали - хрипов нет(!), дексаметазон укололи. Стало отпускать. Вечером снова одышка, но справились сами. Воскресенье кое-как, в понедельник легли в стационар. Врачи «ничего такого» не слышали, поэтому лечили: серетид,беродуал,теопэк, кларитин и люголь(сожгли горло !). Спирометрию и ЭКГ сделали через неделю. Рез-ты: знач снижение ЖЕЛ,ОФВ1,резкое снижение ФЖЕЛ,умер снижение FEF 25-50%. Синусовая аритмия(к бради).Эл активность левого желудочка.(на руках только выписка). Выписались. 30 сентября побегал в школе началась одышка,с 10 до 13 пытался снять сам. Не удалось. Встретила со школы,пошли к педиатру. Ничего не услышала, но одышка на лицо(+бледный и синева по кайме губ), сделали дексаметазон. Минут через 30 сняло. Почему нет хрипов,если это приступ? Бледность кожи и синева - что это? Самое странное, что ПСВ - 340-380. А если раздышится, то и 410 может выдохнуть. Вчера пришел со школы снова бледный, опять одышка, сказал, что дважды дышал вентолином. Мне кажется,что мы что-то не то или не так лечим.Спасибо.

[ОльгаШа]

К сожалению, заочно невозможно понять, что происходит с ребенком. ПСВ: зеленая зона от 410 - 328 и выше.
Что понимаете под одышкой? Какова частота дыхания при этом?
Результаты спирометрии можете переписать с цифрами или есть только заключение?

[MirOnOvaK]

Ольга Владимировна, спасибо за ответ! На счет одышки. При поступлении в стационар частота дыхания 29, но дома было больше, т.к. к тому времени приступ был частично купирован. За одышку я принимаю неритмичное дыхание, поверхностное, вдох затруднен, а выдох со свистом(но свист не всегда). Иногда он сидит, а у него вся спина напрягается во время дыхания. Сегодня ПСВ днем было 340-350, дышал пульмикорт+беродуал, начался кашель с мокротой. Подкашливает он практически всегда. Как я уже писала, меня больше пугает синева и бледность. На счет спирометрии - на руках только заключение.

[ОльгаШа]

Он сейчас на Серетиде? Когда начали новую упаковку?
есть врач, который постоянно ведет ребенка - пульмонолог, аллерголог? Нужно корректировать лечение, но это только очно.

[MirOnOvaK]

Да, сейчас на серетиде 25/250 1 вдох. Но ему этого не хватает, иногда "додыхивает" беродуалом. Наш пульмонолог рекомендовала или с утра или вечером делать не один вдох, а два и предложила в течении дня пользоваться флексотидом. В стационаре по этому поводу ничего не сказали(там тоже постоянный врач). Там дышал серетидом 25/125. Ольга Владимировна, про одышку- это она или нет? Сингуляр пили в июле-августе. Носу было легче. Серетид начали в конце августа.

[ОльгаШа]

Она.
Обсуждайте с врачом переход на мультидиск 50/250 2 раза в сутки. Логичнее увеличивать не дозу стероида (он бронхроспазм не снимет), а бронхолитика.

[MirOnOvaK]

Ольга Владимировна, пользовались мультидиском - кашляет после ингаляции. Может быть нужно было перетерпеть и привык бы? Перешли обратно на ингалятор. Сегодня кашляет сильно с мокротой. Дышит пульмикортом с беродуалом. Еще вопрос задам один. Отсутствие хрипов не говорит об отсутствии приступа? На счет бронхолитиков: беродуал в ингаляторе помогает не очень, поэтому -вентолин. Обычно 2 вдоха порой 4-5 раз в день. Если дома, то небулайзер- 500 пульмикорт+18 капель беродуала. В стационаре советовали 2 вдоха, если без рез-та, то через 15 минут еще 2 вдоха.

[ОльгаШа]

Если кашляет, тогда остается ДАИ, конечно. Если ли спейсер? Он увеличивает эффективность ингаляций.
Отсутствие хрипов не исключает обострения. Если есть снижение показателей ПФМ
и прирост больше 20% после ингаляции бронхолитика, это говорит от бронхоспазме.18 капель беродуала - не мало? Эффект достаточный?
2 вдоха 4-5 раз в день - полная потеря контроля, лечение нужно корректировать как можно быстрее.

[MirOnOvaK]

Ольга Владимировна, здравствуйте! К пульмонологу попадем в ближайшие дни. Сегодня обошелся двумя вдохами серетида на целый день. Было тяжело дышать, но не дышал ничем. ПСВ упало сейчас до 330. Уронил что-то под стол, полез искать и -пульс 100, дыхание 27. Дышит сейчас пульмикортом, беродуал накапал 20 капель. На счет неконтролируемой астмы - в карточке так и написано: "персистирующее частично контролируемое течение(или неконтролируемое)". Иногда в стационаре нам курсом прокалывали или дексаметазон(3 дня) или преднизолон с супрастином. Но такого уже не делают год точно. Ему становилось лучше значительно. Дома все есть. Педиатр сказала уколоть преднизолон. Я как-то в растерянности.

[MirOnOvaK]

Ольга Владимировна, здравствуйте! Были у пульмонолога, правда не у своего.Приехали с одышкой, сухим приступообразным кашлем. Послушала, хрипов нет, дыхание жесткое. Написала - вялотекущее обострение. Рекомендации по лечению без изменений( он сейчас дышит пульмикорт+беродуал 2 раза в день и по необходимости вентолин). Сегодня пришел из школы, сказал, что плохо. Утром дышал серетидом, в течении дня вентолином 1 раз. ПСВ держится 340-350. Днем было 260. Я испугалась, пошли на скорую. доктор, который слушал, сказал, что ничего, кроме жесткого дыхания не слышит, и, если бы я не сказала, что он астматик, то никогда бы и не подумал. Максимум, что он бы предположил- это хронический бронхит. Кашляет сегодня гораздо чаще(в т.ч. и ночью). После ингаляций выделяется мокрота, не обильно, но отходит. Температуры нет, горло спокойное, только рыхлое. Я в замешательстве. Ольга Владимировна, у нас такого давно не было, чтобы в течении месяца без улучшений.

[MirOnOvaK]

Ольга Владимировна, сын был сегодня с бабушкой у нашего пульмонолога. С его слов, слушали его долго, в легких чисто, кашель не знают почему. ФВД не назначили, нет показаний. Тахикардия 110, сказали пить корвалол и боярышник. С утра ПСВ было 290-300-300. Врач сказала, что для ег возраста и роста норма 360. Кашель, якобы, он сам из себя выдавливает(а как же ночью?), при позывах на кашель пить теплую воду. Но ингаляции серетид/беродуал сказала продолжать. Есть ли смысл делать ФВД? Я предварительно записалась в платный центр на пятницу. Вообщем, чем дальше, тем туманнее. Да, еще назначили преднизолон в таблетках и сеникод от кашля. Действительно ли нужен преднизолон? Спасибо.

[ОльгаШа]

Не надо корвалол и боярышник. Сколько в сутки получается серетида + беродуала и вентолина?
Стероиды в таблетках (преднизолон) назначаются при тяжелом обострении, когда возможности ингаляционной терапии исчерпаны, т.е. в вашем случае - явное противоречии, объем терапии повышается до максимума, но якобы кашель не от этого, и вообще обострения как такого нет, обследование не назначено.
Нужна спирометрия ОБЯЗАТЕЛЬНО!! с фарм. пробой с бронхолитиком.

ПСВ зависит не от возраста, а от роста, при этом оптимально рассчитывать индивидуальную норму, т.е если он может выдохнуть 410, это принимается за 100%, интервал 80-100% и есть зеленая зона.

[MirOnOvaK]

Спирометрии будет достаточно? Я не знаю, делают ли у нас с бронхолитиком, по крайней мере, ему такого никогда не делали. Ольга Владимировна, меня очень беспокоит один вопрос: вдруг мы ему не то лечим. Получается третий врач за неделю ничего плохого не видит, а кашель продолжается и ПСВ снизилась стабильно. Может рентген сделать, кровь он сдавал вчера у себя, результат пока не знаю. Простите за сумбур. Вчера с утра 1 доза серетида, минут через 15 закашлял дышал 2 дозы беродуала. В школе дышал 2 дозы вентолина, пришел домой 20 капель беродуала+ пульмикорт 500. Уснул быстро, но часто просыпался из- за кашля. Сегодня утром дышал 2 дозы серетида(ПСВ 300), потом звонил, сказал, что тяжело дышать. Пользоваться вентолином не разрешила, т.к. думала, что будут делать спирометрию.

[MirOnOvaK]

Еще подробности о беседе с врачом. Бабушке она сказала, что поскольку астма тяжелая, то возможно это обострение. Вентолином он все-таки дышал, стало легче.

[ОльгаШа]

Нет, только спирометрия без фарм.пробы смысла не имеет. Ничего сложного в пробе нет - сделали первое обследование, получил 2 дозы любого сальбутамола через спейсер, через 15 минут повторили обследование.
Пожалуй, и ан. крови будет нелишним. Если три врача не услышали в легких локальных изменений, вряд ли речь о пневмонии. Я понимаю, что ребенок большой, но не мог ли он чем-нибудь подавиться, вдохнуть что-то?

Тахикардия может быть связана с большим количеством бронхолитиков. Есть ли в аптеках вентолин в небулах - вместо беродуала?