Наружний эндометриоз

[stephane]

Здравствуйте!
Мне 49 лет, рост 168, вес 75. Месячные с 17 лет, регулярные, длительные и довольно обильные (до 10 дней), в последнее время 5-7 дней, всегда были болезненными и ПМС тоже всегда присутствовал. Родов 2, искусственных абортов - 2, выкидышей не было. Сопутствующие диагнозы: фиброзно-кистозная мастопатия, идиопатическая гиперпролактинемия (наличие пролактиномы исключили в 2011 году)
Примерно с начала 2014 года появились коричневые мажущие выделения до и после месячных, также появились кисты на яичниках (предполагалось, что эндометриоидные), также с 2011 года имеется миома, которая не растёт и не беспокоит. Врач поставила диагноз гиперплазия эндометрия, что и подтвердила гистероскопия. Лечение: Силуэт в непрерывном режиме. По назначению врача принимала 2 года, переносила очень тяжело. Бросила. В результате в январе этого года открылось кровотечение, которое остановили с помощью транексамовой кислоты, затем была гистероскопия, которая подтвердила наличие гиперплазии эндометрия без атипии и наличие 3 миом малого размера. По рекомендации гинеколога сдала СА 125, результат 150, через неделю в платной лаборатории - 163. 19 июня 2018 была проведена операция: лапароскопия, адгезиолизис, аднесэктомия слева, кистэктомия справа. Заключение: наружный эндометриоз, двухсторонние кисты яичников, спаечный процесс малого таза. Гистология: эндометриоидные кисты яичников, маточная труба: очаговый склероз.
На словах хирург сказал, что видел всего две миомы размером до 1 см, которые обычно не удаляют и говорил о возможном назначении гинекологом препарата Визанна для лечения эндометриоза.
Однако, гинеколог, посмотрев выписку, не назначил ничего, сказав, что считает, что месячные больше вообще не придут. Отправил восстанавливаться и на УЗИ через 2 месяца после операции.
Месячных действительно до сих пор нет. Последние были с 19 по 30 мая 2018. Жалоб особо никаких нет (кроме слабости, перепадов артериального давления и повышения ЧСС), чувства жара не наблюдаю. Единственное, что возникли проблемы с кожей на лице (появились малюсенькие красные прыщи).
УЗИ
Матка a/f, форма обычная, размеры 66х50х52 (норма до 60-35-60), шейка 36х20, кистозно изменена от 10 до 15 мм, контуры ровные. Структура миоматозная, по передней стенке субсерозный узел 15х15, по задней стенке интрамуральный узел 14х14 мм. М -эхо линейное, эндометрий 5 мм, однородный. Диффузные изменения миометрия в виде очагов гипоэхогенности до 10 мм.
Яичники не визуализируются
УЗ-признаки: эндометриоза в сочетании с миомой матки, кист шейки матки, спайки малого таза.

31.07.2018 была сделана кольпоскопия : атрофический эпителий, йод +

Гормоны щитовидной железы в норме, ТТГ (близко к нижней границе), пролактин всегда повышен, назначен и принимаю агалатес по 1/4 таб 2 раза в неделю. На фоне лечения пролактин в переделах нормы.

Гинеколог, посмотрев УЗИ, ничего не порекомендовал, просто отпустил на 3 месяца.

Доктор, вопрос такой: правильно ли выбрана тактика очным врачом? Нужно ли проведение профилактики эндометриоза или в отсутствии месячных это происходит естественным путём?
Хотелось бы ещё получить рекомендацию эндокринолога в связи с повышенным пролактином. Опасаюсь за печень, ибо принимаю токсичный препарат уже на протяжении почти 15 лет (сначала был бромокриптин, теперь агалатес). Кстати, на фоне приёма агалатеса и появились миомы, гиперплазия, кисты яичников. Возможно, что тут есть какая связь... Гинекологи не обсуждают этот вопрос, а эндокринологи отправляют к гинекологам.. Замкнутый круг.
Извините за объём сообщения, хотелось подробнее обрисовать ситуацию.

[stephane]

Здравствуйте, доктор! Несмотря на то, что ответов на поставленные вопросы я не получила, решила тему продолжить.
После перенесённой операции дважды были слабые кровотечения (в ноябре и феврале по 5 дней, прекратились сами). Симптомов, присущих климаксу (чувство жара и др.) не было.Гинеколог после визуального осмотра сказал, что всё нормально, каких-то обследований не назначил. А 4.04.2019 кровотечение открылось вновь и продолжается по сей день (второй день принимаю транексамовую кислоту по 1000 мг в сутки и настойку крапивы, но эффекта нет). К гинекологу попаду лишь 16.04.
Была на приёме у онколога (ФКМ), врач отметила напряжение в МЖ и отправила к гинекологу, сказав, что "все проблемы идут снизу".
Ещё такой момент. Я на протяжении примерно 15 лет по назначению эндокринологов принимала препараты для снижения пролактина (сначала бромокриптин, затем агалатес), но прочитав на форуме о макропролактине, решила проверить его. Эндокринолог поддержала, но бросать приём пролактина порекомендовала постепенно, снижая дозу в два раза каждые 2 месяца. (пила 1/4 таб 2 раза в неделю, затем 2 месяца по 1/4 таб один раз в нед. и 2 месяца по 1/4 таб. 1 раз в две недели). Последний приём агалатеса был 13 марта. Возможно ли, что отмена агалатеса вызвала кровотечение? Или это пременопауза? Эндометриоз? Или это оставшийся после операции яичник начал работать?
Доктор, помогите, пожалуйста, разобраться в сложившейся ситуации. Подскажите какие обследования нужно произвести, чтобы понять что происходит и как правильно разрешить ситуацию. Планирую получить консультацию эндокринолога (имеются 2 маленьких узла, но гормоны всегда были в пределах нормы), выполнить УЗИ МЖ, ЩЖ, органов малого таза. Возможно, что нужно сдать кровь на гормоны репродуктивной системы. (какие именно?)
Спасибо.

[stephane]

Здравствуйте, доктор! Продолжу описание своей истории. Гинеколог после осмотра порекомендовал пить транексамовую кислоту и отвар крапивы, выполнить УЗИ.

УЗИ матки и придатков.
Матка: расположена r/f, размеры 54х48х52 (60х35х60), шейка 28 с кистами до 6 мм. Структура неоднородная по типу эндометриоза, по задней стенке не исключается межмышечный узел 20 мм, субсерозный 9мм. М-эхо 11, эндометрий несколько неоднородный.
Яичники: правый представлен жидкостным образованием 26 мм, левый не визуализируется.
УЗИ признаки эндометриоза, миомы, гиперплазии(?), диффузных изменений эндометрия, кистозного образования правого яичника.

УЗИ ЩЖ
Размеры. Поперечный (16-20 мм) пр.14, лев.11, перешеек 3 (до 6 мм). Продольный (35-58 мм) пр.42, лев.34. Толщина (14-18 мм) пр.14, лев.13. Объём железы (4.55-19,32) 6,3 , контуры ровные. Эхоструктура: в левой доле неоднородное изоэхогенное образование 9х6,5 мм, киста 3,3 мм.
УЗИ признаки очаговых образований.
УЗИ МЖ без особенностей.

Врач, посмотрев описания УЗИ, порекомендовал принимать Дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца. Параллельно продолжать приём транексамовой кислоты до момента остановки кровотечения (хоть вплоть до истечения всего месяца). Затем контроль УЗИ. Если кровотечение не прекратится, то через месяц выполнить РДВ.

Я всё-таки сдала кровь на гормоны. Гормоны ЩЖ, к сожалению, пока не готовы.
ФСГ 66,2 (фол. 0,1-10,ов. 5-16, лют. 0,1-10, постменопауза 25-150)
Прогестерон 3 (фол. 0,5-6,5, ов. <50, лют.8-87, постменопауза<4,4)
ЛГ 52,3 (фол. 0,1-27, ов. 34-90,лют. 0,1 -15, постменопауза 10-65)
Эстрадиол 98 (фол. 68-1269, ов. 131-1655, лют. 91-861, постменопауза <73)
Пролактин 386 (109-557)

Кровь сдавала на 20 день с момента начала кровотечения на фоне непрекращающегося кровотечения (интенсивность неравномерная: чаще кровит несильно, временами интенсивность повышается)

1. Верно ли назначено лечение? (дюфастон по 1 таб 2 р/д)
2. Получается, что у меня уже постменопауза (до 11.2017 цикл был регулярный, сбои начались в 2018). В этом случае получается, что у меня сейчас маточное кровотечение с гиперплазией (?) эндометрия. Нужно ли срочно выполнить РДВ сейчас (кровотечение продолжается, т.к. я прекратила пить транексам после непрерывного двухнедельного приёма) или можно и подождать месяц, принимая дюфастон? Общее состояние относительно удовлетворительное, но имеется слабость и нестабильное психо-эмоциональное состояние.
3. Что порекомендуете Вы, изучив мою ситуацию?
Спасибо.

[stephane]

Здравствуйте, доктор!
Вся история описана выше, здесь продолжу описание.
Выполнено РДВ, результат гистологии: 1. ц/к - слизь, 2. п/м - фрагменты желез фиброзного полипа эндометрия с признаками гиперплазии эпителия желез.
Гинеколог по м/ж порекомендовал наблюдать и через 3 месяца сделать УЗИ. В случае ухудшения картины УЗИ удалить и матку, и яичник.
Обратилась за консультацией в КДО. Врач, ознакомившись с выпиской, сделала вывод, что это посткастрационный синдром и порекомендовала начать приём Визанны 2 мг х 1 р/д на протяжении 6 месяцев. Контроль УЗИ на сроке 3 и 6 месяцев от начала приёма. По истечении 6 месяцев, по показаниям, возможно, применить Мирену.
1. Имеет ли смысл начинать приём Визанны, т.к. с момента операции (лапароскопия, адгезиолизис, аднексэктомия слева, кистэктомия справа) прошёл год?
2. В какой день цикла начинать приём Визанны (врач считает, что можно начинать в любой день, ибо месячных после операции не было)?
3. В анамнезе миома матки, ФКМ и идиопатическая гиперпролактинемия, узел в щ/ж. Не усугубит ли ситуацию приём Визанны?
4. В платном мед.центре врач предложила лишь поставить Мирену, пояснив, что принимать Визанну следовало сразу после операции, теперь уже время упущено.

Доктор, помогите, пожалуйста, определить правильную тактику действий. Не хочется ни дальнейшего развития эндометриоза, ни ухудшить ситуацию с сопутствующими заболеваниями, за течением которых в данное время только наблюдаю.
Спасибо.