Выбор гепарина при повышенном волчаночном и 5 выкидышах

[karimkarina]

Здравствуйте! Пожалуйста, подскажите, по моей ситуации.

Мне 30 лет, рост/вес 160/55.
Гинекологический анамнез: месячные начались в 14 лет, цикл регулярный 28 дней, длительность менструации 6 дней, бьезболезненно. Последняя менструация от 20 апреля. Заболеваний гинекологических, эндокринологических нет. Немного беспокоят сосуды на ногах (большая выраженность, усталость, тяжесть), но лечения не назначено. иногда на руках появляется как будто красная сеточка сосудов, не могу понять - от температуры воздуха или когда нервничаю.

В 2010 году первый раз забеременела. Замершая на 10 неделе. Предположили инфекцию, обследовались, ничего не нашли. Врачи предположили случайность, дали время на отдых и затем новое планирование.

В 2012 году беременею, снова замершая, 9-10 недель. Отдали плод на кариотипирование 46, ХХ. Обследовали мой гормональный статус, спермограмму супруга, определили гомоцистеин 8 единиц. Ничего критичного не нашли, порекомендовали пить фолиевую кислоту 4 мг в сутки.

Решив, что всё это случайности, с новой надеждой новая беременность. Замирает по тому же сценарию на 9-10 неделях даже на фоне приёма больших доз фолиевой. Кариотип плода 46, ХХ.

Сделали перерыв. Пила диане 35 около 2ух лет.

В 2015 замершая. 8-9 недель. Сдала антифосфолипидные антитела igg+igm отрицательно ( в пределах референсных значений). Сдала волчаночный антикоагулянт - 2,7 единиц при норме до 12. Через 2 месяца пересдала - 1,7 единиц при норме 1,2. Предположили "случайность", пограничные значения. Назначили фолиевую и аспирин 75 мг.

Забеременела. Смотрели коагулограмму и д-димер, всё в пределах референсных значений, только АПТВ 40. Узнаю в конце 2016 года, что снова замершая, около 9 недель.

Пересдала после выскбливания и восстановления в январе волчаночный - 7,0 единиц. В марте - 4,5 единиц, в начале апреля - 1,7 единиц, сейчас 2,3 единицы опять. АПТВ 36, фибриноген 2, МНО около 1.

Мне предложено следующее лечение на мой выбор: планирование на фоне аспирина 75-81 мг + НФГ с // полосок 5000 единиц два раза в сутки под контролем уровня тромбоцимтов на 4 , 8 и 15 дни от начала лечения на первый триместр.

Или!

планирование на фоне аспирина 75-81 мг + НМГ С // полосок фраксипарин 0,3 1 раз в день или клексан 0,4 1 раз в день в течение 1-ого триместра без контрольно.

Пришла домой, почитала и задумалась. Меня интересует следующее - выбор препарата НФГ или НМГ. НМГ мне не по карману. Работает только муж, а стоимость практически в зарплату. Бесплатно гепарин у нас не выписывается. В этьом плане больше импонирует НФГ. Но я опасаюсь развития осложнений из серии тромбоцитопении индуцированной гепарином. Конечно, риск всегда есть с любым лекарством, но он есть. Я нуждаюсь в вашем профессиональном мнении.

Зависит ли риск развития тромбоцитопении от профилактической и терапевтической дозы?

От способа введения?

Я так поняла, НМГ лучше, но при отсутствии денежной возможности приходится рассматривать НФГ...

[Dr.Vad]

каким именно методом определялся волчаночный антикоагулянт? если он у Вас действительно есть, то назначение НФГ и аспирина до 35 недель беременности повышает шансы доносить с 40% до 70% (никак не только первые 12-13 недель, ни никак не 100% гарантия вынашивания), хочу предупредить, что стоимость затрат на новорожденного ребенка значительно превышает стоимость НМГ

[karimkarina]

Про метод не знаю, знаю, что вроде использовался яд гадюки в три этапа.

[karimkarina]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Планирую беременность, и на данный момент ВА составил 5,5 единиц. Беременность можно планировать? С момента наступления планируется 75 мг аспирина + Фраксипарин 0,3 мг (мой вес 48 кг).

[Dr.Vad]

полагаю, что тактика выбрана правильно

[karimkarina]

Здравствуйте!

Беременность 6 полных недель (от 1 мая). Принимаю фолиевую по 1 мг несколько раз в сутки, фраксипарин 0,3, кардиомагнил 75. В связи с непрекращающимися потягиваниями в животе (в те беременности такого не было) провели УЗИ - СВД 10 мм, ЖМ 3,1 мм, КТР 5,1 мм, эмбрион живой. Но есть деформация плодного яйца. Выделений нет. Но действительно со дня имплантации периодически есть болезненные преходящие ощущения.

Вопрос: проконсультируйте меня о необходимости добавления прогестерона или спазмолитических препаратов. Ранее прогестерон в плазме и при прошлых беременностях не был скомпроментирован - и во вторую фазу, и в беременность был высоким (свыше 90 нмоль/л). Однако я не знаю, каково состояние рецепторов эндометрия сейчас после последнего прерывания, и достаточно ли гормона для поддержания беременности.

Я скептически отношусь к гестагенам, тем более что есть мнение об их склонности увеличивать коагуляционные свойства крови. Однако слышала и о том, что при АФС утрожестан может быть показан в комплексной терапии и особенно при УПБ (как у меня из-за болей и деформации).

[Dr.Vad]

обсуждать тактику с очным врачом

[karimkarina]

ЗДравствуйте. Очередная беременность замерла - плохо рос ХГЧ, остановка развития на 6-7 неделе. Несмотря на предпринятое мной лечение в отношении АФС. Я так понимаю, что на таком сроке причина исключительно случайная поломка в кариотипе конкретного плода, поэтому я могу не проходить снова обследование, а планировать беременность снова с позиции АФС? У данного абортуса не проведено кариотипирование - не осталось материала.

[Dr.Vad]

скорее всего так, но лечение от ВА не до 100% повышает вынашивание, а только до 70-80%, чем больше АФС антител и чем выше их титр, тем хуже может работать лечение