Рак щитовидной железы и гемитироидэктомия

[emmahar]

Доброго время суток, уважаемые коллеги и уважаемая Галина Афанасьевна.
Нужна ваша помощь в ведении больной с диагнозом папиллярный рак ЩЖ после операции.
Заранее прошу прощения за длинное и детальное представление.
Пациентка, 42 года, мама 2-их детей.
Почти год назад -18/03/2022, в поликлинике при профилактическом обследовании , УЗИ ЩЖ, поставили диагноз Узловое образование ЩЖ, TIRADS4b.
Приведу описание.
Правая доля 14.5 см³, левая доля - 10см³, перешеек 2.5 мм, паренхима однородна.
В средне-заднем сегменте правой доли на фоне неизменённой паренхимы гипоэхогенный узел 8.5×10×8.0мм, аваскулярный, цельность капсулы сохранена.(EU-TIRADS4b).
Нет видимой инвазии в направлении капсулы.
Пациентка начитанная, беспокойная, очень быстро сделала ТАБ узла, ответ- папилярная карцинома ЩЖ (BETHESDA 6).
Гормоны ЩЖ и кальцитонин в норме.
Обратилась к одному из лучших эндокринных хирургов Армении , и 01/04/2022 была проведена операция- гемитиреодэктомия справа с боковой шейной лимфодисекцией справа.
Гистологический Ds. Папиллярная карцинома правой доли ЩЖ , онкоцитический подтип, в 12и параюгулярных лимфоузлах справа -без mts. T1aN0Mx L0, V0, Pn0.При гист. исследовании написано что опухоль незначительно прорастает в капсулу ЩЖ и близлежащие мягкие ткани. Вокруг лимф. и кровеносных сосудов, нервных окончаний опухолевых элементов не обнаружено.
Иммуногистохимия
Calcitonin-отрицательная реакция,
TTF1- в опухолевых клетках - интенсивная положит реакция
Thyroglobulin- положит. реакция в опух. клетках
Ki-67- пролиф. активность в опух. клетках 5-6%.
После операции хирург не назначил никаких препаратов(л-тироксин)
Гормоны на 13/07/22
TSH- 4.92(N 0.27- 4.2)
T4 - 6.95 (N 5.1- 14.1)
fT4 13.35(N 12-22)
Больная обратилась опять к хирургу , тот заверил, что всё нормально и никакой заместительной, и тем более супрессивной терапии л тироксином ей не нужно, тем более что она под постоянным наблюдением и в случае если УЗИ обнаружит что-то , врач удалит левую долю и назначит соответствующее лечение.
Гормоны 06/02.23
TSH - 3.7(N 0.27- 4 2)
T4 - 4.97(N 5,1-14,1)
T3- 1.04( N 0.8-2.0)
Vit D 22.5(N 30-75)
Районный эндокринолог заверила , что больная должна хотя бы принимать заместительную дозу л-тироксина, дабы поддержать ТТГ хотя бы на уровне от 0.5до 2,0.
Но хирург опять заверил, что никакой терапии л-тироксином не нужно.
Хирург очень опытный, с минимальными послеопер. осложнениями при таком диагнозе(у самой много больных, очень удачно прооперированных им в течении 20и лет).
Получается как бы слово очень опытного эндокринного хирурга против протоколов и мнении эндокринологов-терапевтов, которые основываются на протоколы.
Уважаемые коллеги, прошу вашего мнения для граммотного ведения больной.
Заранее благодарна.

[Melnichenko]

Поскольку женщина молода, а ТТГ все равно, раковые или нормальные клетки стимулировать, права эндокринолог
Но Армения ведь Европа- за чем дело стало, гайды прочесть?

[emmahar]

Уважаемая Галина Афанасьевна.
Спасибо за ответ.
Конечно, эндокринолог терапевт руководствовалась рекомендациями и европейскими, и американскими, просмотрели и рекомендации Минздрава РФ при папиллярной карциноме, я сама по документам риск оценила не как низкий, так как патогистологически описывается проростание в капсулу и близлежащие мягкие ткани, правда на очень небольшом участке.
И пациентка несколько раз обращалась к хирургу, передавая мнение эндокринолога-терапевта, а он ответил, что ткань левой доли была очень здоровой , что пациентка под наблюдением два раза в год, и он не хочет назначить не только супрессивную, но и заместительную терапию, учитывая возможные побочки и молодой возраст больной.9
Простите, что повторяюсь, но как бы Вы оценили риск- низкий, или всё таки не такой уж низкий(учитывая прорастание и иммуногистохимию( TTF1 резко положительный).

[Melnichenko]

Побрякивав от заместительной терапии? Новое слово в мировой эндокринологии.
Забавно, зачем Вам это? Каждый человек имеет право сам сделать все глупости. Чего хочет больная ? Стравливать врачей ? Перевоспитывать хирурга?

[emmahar]

Спасибо, Галина Афанасьевна.
Мы долго говорили с больной, она хочет лечиться правильно насколько это возможно.
Поэтому в растерянности.
Ведем супрессивную терапию, не мягкую супрессию, не заместительную.
Я правильно поняла?
Ещё раз огромное спасибо

[Melnichenko]

Нет, ей нужна заместительная с низкими целевыми уровнями 0,5-1,5

[emmahar]

Спасибо, Галина Афанасьевна