тиреотоксикоз у ребенка

[MaltsevaNatalya]

Добрый день
Под наблюдение поступила девочка 10 лет , 8 месяцев .
Уз анамнеза наблюдается с апреля 21 года, когда впервые появились жалобы на повышение аппетита, плаксивость
при обследовании от 12.04.21
ТТГ 0,001МкМе\мл( 0.4- 4.0)
свободный т4 - 2,31 нг\мл(0.84 - 1.27)
свободный т3 10.63 пг\мл (2.8 - 4.43)0.84 - 1.27)
антитела к тиреглобулину 436,79 ме\мл повышены ( норма до 4.1 ме\мл)
антитела к пероксидазе 700 ед\л
назначен тирозол 10 мг.
через 1 месяц по данным обследования от 25.05.21
ТТГ 0.02(0.4 - 4.0),
свободный т4 - 8.4 пмоль\л(7.8 - 14.4)
свободный т3 - 4.77 пмоль\л(2.63 - 5.7)
в , затем быстро наступил гипотиреоз с водьемом ттг до 137 и , был назначен л тироксн 25 мкг тирозол 10 мкг оставлен в приеме
в октябре 21 года л тироксин отменен , тирозол 10 мг оставлен
ко мне под наблюдение ребенок поступил в июне 22 года в состоянии
гипотиреоза с холодными сухим кожными покровами , выпадением волос , урежением стула чсс - синусовая аритмия 80- 100 уд в минуту )
щитовидная железа при пальпации 2 степени , плотноэластичная , с неоднородной поверхностью , по узи - диффузные изменения щж с увеличением объема.
анализы на приеме
ттг 15.4 мкме\мл ( 0.6 - 4.8 )
ст4 14.52(( 12.5 - 21.5)
ст3 3.68 ( 3.88 - 8.02
тирозол 5мл и л тироксин 37 мкг
диагноз Тиреотоксикоз с диффузным зобом . Аутоиммунный тиреоидит. Ятрогенный гипотиреоз.
при повторном обследовании на фоне комбинированной терапии
произошел набор веса ( + 3 кг) снижение пульса до 90 уд в минуту , аппетит обычный , стул в норме , кожные покровы не сухие , щитовидная железа уменьшилась ( пальпаторно 1 степени)
при обследовании ТТГ 5.64 мкме\мл, ст4 17.21пмоль\л , ст3 7.4 пмоль\л
сделаны антитела к рецептору ТТГ 2.75.
в данном случае имеется повышение уровня рецепторам ттг , ат - тпо , тиреоглобулину, повышен ТТГ , свободный т3 и свободный Т4.
схема лечения осталась прежней тирозол 5 , л тироксин 37.5
1 правильно ли выставлен диагноз
2. нужна ли коррекция лечения?

[Melnichenko]

1- не факт
2 нужна
Огорчают Ваши ошибки в представлении истории ( тирозол не дозируется в мл, нет данных об объеме железы)

[MaltsevaNatalya]

добрый день. Извините за мл.
узи щитовидной железы от 14.04 2021
расположение обычное , форма типичная , контур не ровный
размеры
правая для 40,16, 15( длина ширина , толщина)объем 5.01 см3
левая доля 38, 16,16 ( длина, ширина, толщина) объем 5.0 см3
перешеек 6 мл
объем щитовидной железы 11 см3
подвижность сохранена
эхоструктура неоднородная , глыбчатая
эхогенность средняя
очаговые образования не визуализируются
фоновый кровоток при цдк - усиленное кровоснабжение , скорость 6 см \сек
региональные лимфоузлы не визуализируются
Заключение УЗИ признаки аит .
повторное узи будет в медкарте только в феврале - ребенок приедет на осмотр
правильно ли будет увеличить дозу тироксина до 10 мг, для снижения титра антител и увеличить дозу л тироксина до 50 мкг , для снижения уровня ттг коррекции гипотиреоза.

[Melnichenko]

Тироксин дозируется в мкг, дозы в 10 мкг не существует. Вы пишете о тирозоле?

[MaltsevaNatalya]

речь идет о тирозоле 10 мг

[Melnichenko]

"анализы на приеме
ттг 15.4 мкме\мл ( 0.6 - 4.8 )
ст4 14.52(( 12.5 - 21.5)
ст3 3.68 ( 3.88 - 8.02
тирозол 5мл и л тироксин 37 мкг"
То есть на 5 мг тирозола и 37 мкг тироксина ( как долго??? ) уже гипотиреоз
Вы планируете увеличить тирозол до 10 мг и тирокcин до 50 мкг, правильно?

[MaltsevaNatalya]

прием комбинированной терапии с июня 2022 года.
сейчас планирую увеличение дозы тирозола . т.к есть повышенные антитела к рецепторам ттг, и соответственно повышение дозы л тироксина , тк есть повышение уровня ттг и клинические признаки гипотиреоза на осмотре.
повышение уровня свободных т4 и свободных т3 связываю с деструкцией клеток щитовидной железы.

[Melnichenko]

Антитела к рецептору ТТГ не « излечиваются» дозировкой тирозола.
Тирозол просто уменьшает продукцию тироксина- и все.
Жизнь антител не зависит от него, не поняла - откуда деструкция? С июня лечите тирозолом деструктивный тиротоксикоз?????

[MaltsevaNatalya]

Добрый день.
я не могу объяснить в данном случае сочетание высокого уровня ттг и высоких уровней свободного т4 и т3.
тирозол я отменить я не могу и планирую поднять его, тк на данном уровне антител к рецептору ттг возможен рецидив тиреотоксикоза .
Дозу л тироксина тоже надо увеличивать , потому что ттг повышается и клинически ребенок в гипотиреозе, но как я могу повышать л тироксин , если т3 и т4 высокие .

[Melnichenko]

А почему надо об’яснять и что? У Вас нет привязки дат/ доз/ продолжительности лечения. Пои чем злесь деструкция? Есть банальный ДТЗ без внятного лечения, при этом , хотя в дебюте заблевания не был подтаержлен факт ДТЗ ( не каждый день у детей бывает) , ием не менее течение заболевания и факт обнаружения год спумтя атрТТГ ( приходится сожалеть, что параметр не оценен в дебюте) , говорит о наличии ДТЗ

[MaltsevaNatalya]

плохо, что не оценен. плохо , что неадекватное лечение , согласна .
что получила под наблюдение , то и лечу!
я не понимаю , что мне с ребенком сейчас делать

[Melnichenko]

Объём железы небольшой, вероятно, хотя уже более полутора лет проводится лечение, как это нередко бывает с детьми, Вы будете его продолжать годами?
Тогда, вероятно, будет схема блокируй и замещай, лишь бы не в типичном варианте « недоблокируй и недозамещай»
В имеющейся ситуации девочка заблокирована на 10 мг тирозола, и вот 37, 5 тироксина хватает ли для замещения? Вы оценивали ТТГ после приема тироксина какой длительности? Когда Вы даёте тирокссин, Вы смотрите Т4 до или после приема таблетки?

[MaltsevaNatalya]

добрый вечер. тироксин свободный смотрит после приема таблетки, л тироксин принимает правильно , тирозол принимает в обеденное время ребенка увижу в феврале уже на 10 мг тирозола и на 37 мкг тироксина .

следующий осмотр напишу здесь.

[Melnichenko]

Но если Вы оцениваете уровень тироксина ПОСЛЕ приема, то Вы оцениваете пик всасывания вещества- а не его распоеделение, то есть получаете ошибочно завышенную цифру
Полагается оценивать св Т4 ДО приема таблетки ( ТТГ безразлично)
Где Вы оканчивали ординатуру, если не секрет?

[MaltsevaNatalya]

нигде