Удаление зуба при приеме варфарина

[MaxSaint]

Господа!
Подскажите пожалуйста, где можно удалить зуб мудрости (в Москве) не прекращая прием варфарина (3 месяца назад мне был протезирован аортальный клапан). МНО в настоящее время около 3,0. Отменять прием варфарина не могу. В нескольких довольно неплохих московских стоматологических клиниках (платных) мне отказали – мол если бы была не восьмерка то взялись бы, типа есть средства кровеостанавливающие, хороший гемостаз. А восьмерку уж лучше не у нас (понимаю, кому нужен лишний «геморрой» с таким клиентом, как я). Обращайтесь в стационар (только в какой именно - подсказать не хотят, да и сам не могу найти). В районной поликлинике стоматологии говорят – прекращайте пить варфарин и через несколько дней к нам. Не хотят понять, что мне нельзя его бросить пить, даже на несколько дней. Санацию рта до операции полностью не сделал потому, что операция была не запланирована (доставили в больницу по скорой, на следующий день операция). Обращался в научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ). Ответ следующий: "В вашем случае все манипуляции с зубами следует проводить в условиях специализированного стационара, для этого в городской службе имеется челюстно-лицевая выездная бригада, стационар должен быть кардиологическим». По моему в кардиологическом стационаре зубы не лечат, а только сердце и т.п. И вообще совет какой то «мутный». Что за бригада такая выездная? Что надо делать антибиотикопрофилактику перед вмешательством – это я в курсе. В принципе желательно не только удалить эту восьмерку, а еще провести полную санацию ротовой полости. Подскажите куда обратиться или может какая клиника возьмется за мои зубы? Кровь то у меня останавливается сама при порезах и МНО на время удаления могу до 2,5 понизить).

[Annabella]

Перейти с варфарина на низкомолекулярный гепарин, потом - обратно. Как при любой другой операции. Лучше всего все это сделать в многопрофильной больнице, где есть челюстно-лицевая и сердечно-сосудистая хирургия. Переход с варфарина на низкомолекулярные гепарины можно сделать амбулаторно, если есть Коагучек.
Настоятельно не советую Вам удалять зубы мудрости амбулаторно на варфарине, МНО 2.5 в этом плане ничего не решит, дело может кончится срочной госпитализацией и трансфузией плазмы, после чего выходить на целевые цифры МНО будет очень тяжело.

[MaxSaint]

Спасибо за консультацию. Вот блин как сложно то все . Где бы теперь найти такую многопрофильную больницу (ладно, будем искать ). Коагучек у меня есть. Поясните пожалуйста пару вопросов: если мне мой кардиолог напишет программу (ну или как то так) перехода с варфарина на низкомолекулярный гепарин, а после удаления зуба - обратно на варфарин (т.е. переходить буду сам под контролем МНО) мне все равно надо удалять зуб только в больнице или в таком случае можно амбулоторно? И второй вопрос: такие проблемы только с удалением зубов или с лечением тоже, например удаление нервов, кариес и т.п. операции?

[birdname]

Честно говоря, лучше в больнице, т.к. риск кровотечений у Вас все равно остается повышенным. Такие проблемы - только с потенциально кровавыми манипуляциями.

[Annabella]

C терапевтической стоматологией проблемы кровотечения нет, но профилактику эндокардита проводить обязательно.
Госпитализация нужна на сутки - утром придти, удалить зуб, следующим утром уйти.
У меня был опыт удаления двух зубов мудрости при подобной проблеме, мой стаж больших доз варфарина - скоро три года. Но у нас одна больница с челюстно-лицевым отделением, где и кардиохирургия тоже есть. Несмотря на все ухищрения, все равно дело дошло до плазмы, поэтому и говорю - не рискуйте.

[Gilarov]

Схема примерно такова:
За 72 часа до проведения манипуляции прекратить прием варфарина.
При достижении МНО около 2,0 начать подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина (например клексан, в дозе 1 мг/кг 2 раза в день). Последняя инъекция - за 12 часов до процедуры. Возобновить инъекции через 24 часа после манипуляции, одновременно начав прием варфарина. Когда достигнете целевого МНО - клексан отменить. Лечить зубы можно не прерывая приема варфарина. Но профилактика эндокардита ОБЯЗАТЕЛЬНА!

[MaxSaint]

Сообщение от birdname

Честно говоря, лучше в больнице, т.к. риск кровотечений у Вас все равно остается повышенным. Такие проблемы - только с потенциально кровавыми манипуляциями.

Ольга, а Вы не подскажите куда можно обратиться (в какую больницу например)? Платно/бесплатно - мне без разницы. Я просто смотрю, Вы тоже из Москвы и Вы - кардиолог. Может у Вас были пациенты с моими проблемами? Мой лечащий врач из СКЛИФа к сожалению не может помочь в этом вопросе.
ЗЫ. Только что пришла мысль, а в кардиодеспансерах Москвы (№1 и №2) в Москве нет стоматологических кабинетов? Мне кажется должны быть (надо позвонить, узнать). И по моему в случае чего (не дай бог конечно) там могут оказать соответствующую помощь. Или я не прав?

[MaxSaint]

Сообщение от Gilarov

Схема примерно такова...

Спасибо за схему, Михаил Юрьевич.
Есть вопрос к Вам, как к кордиологу. А профилактику эндокардита проводить по схеме указанной в разделе кардиология? Т.е. за 1 час до удаления принять внутрь 3 грамма амосициклина за 1 час до вмешательства? Больше ничего принимать не нужно для профилактики (даже после удаления зуба)?

[dmblok]

Сообщение от Annabella

Перейти с варфарина на низкомолекулярный гепарин, потом - обратно. Как при любой другой операции. Лучше всего все это сделать в многопрофильной больнице, где есть челюстно-лицевая и сердечно-сосудистая хирургия. Переход с варфарина на низкомолекулярные гепарины можно сделать амбулаторно, если есть Коагучек.
Настоятельно не советую Вам удалять зубы мудрости амбулаторно на варфарине, МНО 2.5 в этом плане ничего не решит, дело может кончится срочной госпитализацией и трансфузией плазмы, после чего выходить на целевые цифры МНО будет очень тяжело.

Честно говоря, несколько удивлен одназначностью данной рекомендации. Недавно один из участников форума задавал мне подобный вопрос в ЛС, видимо, тема актуальная. В том месте, где работаю я, вообще не видят проблемы в удалении зуба, даже на фоне более высоких цифр МНО. Литературы на этот счет масса.
Например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И еще:

Dental surgery in the anticoagulated patient.
Non-surgical dental procedures (professional cleanings, fillings, crowns, etc.) are not associated with a significant bleeding risk and can be performed safely while the INR is in the therapeutic range.
Traditionally, many dentists have withdrawn warfarin before some dental surgical procedures. Recent evidence, however, suggests that the recommended approach is not to discontinue warfarin. In the English language literature, there are reports of approximately 2014 dental surgical procedures including multiple and full mouth extractions, alveoectomies and surgical extractions in 774 patients taking warfarin.8 Less than 2% of these patients had serious bleeding problems, defined as bleeding uncontrolled by local measures. Another study compared postoperative bleeding following dental extractions in 106 patients on warfarin and 106 normal patients. It found no difference in the incidence or severity of bleeding. In contrast, in 542 dental procedures in 493 patients in whom warfarin was withheld for the procedure, five (1.0% of patients; 0.9% of procedures) had serious embolic complications (including four deaths). Although suggestive, a direct cause and effect relationship between withholding warfarin and a thromboembolic event is unproven. (The perioperative management of anticoagulation. Australian Prescriber Vol. 23 No. 1 2000)

Для сложных случаев (решение о сложности) ,принимает стоматолог можно предложить следующий вариант:

Instructions for patients on warfarin for multiple and complicated surgical tooth extraction
1. Cease your warfarin two nights before procedure and do not take it again until the evening of the day on which you have the extraction.
2. Have an INR test performed on the morning of the extraction before the procedure. This result will be telephoned to your dentist. 3. If the INR is >1.6 (normal <1.3), it is suggested that, if possible, the extraction be deferred for another occasion.
4. Start taking warfarin tablets again the night after the procedure, with the same dosage you had been taking previously before the extraction, and continue each day until the next INR test. 5. If you are prescribed antibiotics for the procedure, have an INR test 3-4 days afterwards to check warfarin dose. Do this earlier if excessive bleeding occurs. Dental procedures of a less traumatic nature, provided infection is not present, generally do not require alterations in warfarin dosage.
Reproduced with permission from Associate Professor A. Street, Alfred Hospital, Melbourne

[Annabella]

Данная рекомендация мне самой была дана гематологом, который подбирает мне антикоагулянты - это Вадим Костоусов, модератор раздела здесь, на РМС.
Рекомендация проверена мной на себе. У меня тромбофилия, мутация одного из генов протромбина, три эпизода ТЭЛА (один из них - мелких, проскочило мимо фильтра), фильтр и большие дозы варфарина. Безо всяких вмешательств у меня был один эпизод носового кровотечения, который потребовал трансфузии плазмы (сейчас у меня есть витамин К, который я привезла из-за границы).
Удаление двух зубов на МНО 1.8 в день манипуляции потребовало трансфузии и госпитализации, на лице были огромные гематомы, заживало все очень плохо. Моя доза варфарина - 7 таблеток, МНО - 3.8 сейчас (на более низких цифрах был рецидив ТЭЛА).
Возможно, если не было эмболических эпизодов, то можно отменить варфарин. К сожалению, очень не хочется попасть в эти 1-2-3 пациента, имеющих смертельные эмболические осложнения, а также не хочется получить кровотечение. Вдобавок, у меня удаление двух зубов заняло почти 3 часа (удалял очень опытный врач).

Да, с обычным гепарином амбулаторно наверное, трудно. С клексаном проще, все-таки (я примерно 4 месяца сидела на клексане).

[dmblok]

Сообщение от Annabella

Данная рекомендация мне самой была дана гематологом, который подбирает мне антикоагулянты - это Вадим Костоусов, модератор раздела здесь, на РМС.
Рекомендация проверена мной на себе. У меня тромбофилия, мутация одного из генов протромбина, три эпизода ТЭЛА (один из них - мелких, проскочило мимо фильтра), фильтр и большие дозы варфарина. Безо всяких вмешательств у меня был один эпизод носового кровотечения, который потребовал трансфузии плазмы (сейчас у меня есть витамин К, который я привезла из-за границы).
Удаление двух зубов на МНО 1.8 в день манипуляции потребовало трансфузии и госпитализации, на лице были огромные гематомы, заживало все очень плохо. Моя доза варфарина - 7 таблеток, МНО - 3.8 сейчас (на более низких цифрах был рецидив ТЭЛА).
Возможно, если не было эмболических эпизодов, то можно отменить варфарин. К сожалению, очень не хочется попасть в эти 1-2-3 пациента, имеющих смертельные эмболические осложнения, а также не хочется получить кровотечение. Вдобавок, у меня удаление двух зубов заняло почти 3 часа (удалял очень опытный врач).

Да, с обычным гепарином амбулаторно наверное, трудно. С клексаном проще, все-таки (я примерно 4 месяца сидела на клексане).

В каждом конкретном случае, могут быть разные нюансы и подводные камни. Поэтому консультации онлайн в принципе крайне затруднены, кроме очевидных ситуаций. Мне сложно говорить об особенностях Вашего случая - в него надо глубоко вникнуть. Наверняка все было сделано оптимально. Однако, общие рекомендации свидетельствуют о том, что в большинстве случаев неосложненная хирургия в стоматологии может проводиться без отмены антикоагулянтов, в том числе варфарина. В сообщении уважаемого пациента я не увидел ничего такого, что заставило бы насторожиться. Хотя, возможно, какие-либо особенности усложняющие процедуру существуют, поэтому решение следует принимать лечащему врачу индивидуально.

[Gilarov]

Сообщение от MaxSaint

А профилактику эндокардита проводить по схеме указанной в разделе кардиология? Т.е. за 1 час до удаления принять внутрь 3 грамма амосициклина за 1 час до вмешательства? Больше ничего принимать не нужно для профилактики (даже после удаления зуба)?

Можно и другие схемы (с клиндамицином, азитромицином). После удаления зуба стоматологи иногда назначают антибиотики, но не для профилактики эндокардита, а из своих соображений. Для профилактики достаточно предложенных схем.

[Annabella]

Проблема в том, уважаемый коллега, что большинству пациентов, принимающих антикоагулянты, крайне сложно найти врача, который настолько в теме, чтобы реально помочь.
Поэтому приходится обращаться к виртуальным консультациям, и Вы видите, что это правило срабатывает даже для московских пациентов. Кстати, удаление зубов мудрости относится к сложным стоматологическим манипуляциям.

[Foxa]

Коллеги, стоматологи об антикоагулянтах и о том, как работать с пациентами на антикоагулянтах, не знают ничего (если только сам врач не принимает эти лек. препараты).
Так что в этой теме помимо рекомендаций для пациента хотелось бы видеть рекомендации для стоматологов. Вы видите, что пациента отпинывают в кардиологические стационары и я думаю, что это только из-за незнания: какие рекомендации давать пациентам до лечения, что делать, если удаление оказывается очень сложным и длительным (не всегда возможно это предсказать), если после удаления не останавливается кровотечение, даже если в лунке гемостатическая губка и наложены швы.
В общем, чтобы пациент мог распечатать этот топик и отнести стоматологу.

[Foxa]

Еще одно дополнение про АБ-профилактику. Согласно рекомендациям она не требуется при лечении кариеса зубов. Но при лечение кариозных полостей контактных поверхностей довольно часто происходит повреждение слизистой и возможно повреждение зубодесневой борозды при использовании матриц, клина и шлифовальных полосок. Так что, я думаю, что и при лечении кариеса АБ-профилактика не противопоказана.
Правда, при "запущенном" рте лечение растягивается надолго - между приемами под антибиотиками должно пройти 2 недели.