Многососудистое поражение коронарных артерий

[Sergnt]

Сообщение от birdname

Есть у меня пациент с не вполне внятной ситуацией и 2-хсосудистым поражением... КАГ: ПКА - 90% в проксимальном отделе, ПМЖВ - кто бы мог подумать - всего 30-40% в средней трети, ОА - интактна. Вопрос, что делать?...

Конечно с данными КАГ было бы проще определиться в плане тактики, но по описанию, в этом случае имеется значимое однососудистое поражение (ПКА), стеноз 90% нужно стентировать, ишемия верхушки м.б. при выраженном правом типе кровоснабжения, когда задняя межжелудочковая ветвь (отходящая от ПКА) кровоснабжает верхушку ЛЖ. При сомнениях сделайте нагрузочную сцинтиграфию миокарда (покажет и жизнеспособность миокарда в зоне рубца и поможет определиться с топикой ишемии), хотя сомнения все равно будут
P.S. 30-40% стеноз ПМЖА не повод для вмешательства.

[Sergnt]

Если не утомил приведу еще пример стентирования в два этапа:
Женщина 46 лет (врач), с СД 2 типа (субкомпенсация), АГ, холестерин около 6 ммоль/л., дебют стенокардии, тропонин позитивная, на ЭКГ неспецифические изменения (-T III,aVF,). В течении суток выполнена КАГ: выявлено трехсосудистое поражение, в ПКА диффузное поражение среднего сегмента с критическим стенозированием более 95%, кровоток TIMI3, ОА протяженное поражение в среднем и проксимальном сегменте с макс. стенозированием в среднем сегменте более 75%, ПМЖА, в среднем сегменте диффузное стенозирование до 60%, дистальное русло диффузно поражено (диаметр около 1,5 мм.). ЛВГ-ФВ-82%, небольшой гипокинез диафрагмального сегмента. Расценили как симптом-зависимую артерию ПКА. Одномоментно проведено стентирование двумя стентами (обычные) части проксимального и среднего сегмента. С хорошим результатом (клинически также неплохо).
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2569&stc=1

Как вторым этапом рекомендовали (при стабильном течении) стентировать ОА примерно через 4 месяца (заодно оценить пролиферацию в ПКА). Как кандидат на АКШ не рассматривалась - ввиду плохого дистального русла ПМЖА.

Через 4 месяца контрольная КАГ (клинически стабильна, стенокардия не проявлялась, нагрузки бытовые) - сохранился хороший результат стентирования ПКА:
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2570&stc=1

в ОА без существенной динамики, одномоментно проведено стентирование ОА двумя стентами (обычные) с хорошим результатом:
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2571&stc=1

Пациентка наблюдается более полутора лет, стенокардии нет, жизнью довольна

В данном случае отмечается неплохой результат "бюджетного" стентирования ("голые" стенты, небольшого диаметра, протяженное поражение).

P.S. естественно медикаментозная терапия (статины и проч.)

[birdname]

Сообщение от alex_md

Есть пара вопросов для уточнения
Сколько времени продолжался тест и на скольких MET появилась предположительная ишемия? Была ли клиника при проведении теста?
Какова достоверность вашего стресс ЭХО?

Мне стыдно, но, к сожалению, наша машина МЕТs не считает. Так что на пальцах: ВЭМ продолжалась 15 мин, 25-125 Вт (ступень - 3 мин), депрессия появилась на последней минуте 125 Вт, стенокардии не было, проба прекращена в связи с утомлением + достижением субмакс. ЧСС (156 в мин). Стресс-Эхо у нас делают с ЧПЭС, там новые зоны нарушения локальной сократимости появились при частоте стимуляции 140 в минуту, клиники не было тоже. Сестамиби у нас нет, стресс-эхо делает очень хороший эхокардиографист, но объем именно стресс-тестов у него, боюсь, меньше, чем хотелось бы.
Катетеризацию сделали, считая, исходя из результатов стресс-эхо, что там появилось что-то существенное в ПМЖВ. Стентировать сразу не стали по финансовым соображениям (у нас это целиком платная процедура).

Честно говоря, мы с пациентом пока придерживаемся Вашей же точки зрения, и решили продолжать лечиться медикаментозно. Но я эпизодически сомневаюсь - уж больно красивая картинка была при стресс-эхо.

[birdname]

Сообщение от Sergnt

P.S. 30-40% стеноз ПМЖА не повод для вмешательства.

Разумеется. Поэтому-то мы все и удивились. Тип кровоснабжения, кстати, сбалансированный. Запись, к сожалению, только на видео, так что, к сожалению, порадовать не могу.

[Gilarov]

Стресс-Эхо с ЧПЭС - не лучший вариант, добутаминовый информативнее. Так что, неизвестно, что там отваливалось. Я бы сделал сцинти, ибо в Москве - это не проблема. А правую наверное бы стентировал. Мужик молодой, трудоспособный. Опять же, есть еще и немая ишемия миокарда... Что касается случая, приведенного уважаемым доктором Козловым, то при невозможности АКШ, наверное это был выход. А в два этапа делали из каких соображений?

[alex_md]

Сообщение от Sergnt

При сомнениях сделайте нагрузочную сцинтиграфию миокарда (покажет и жизнеспособность миокарда в зоне рубца и поможет определиться с топикой ишемии), хотя сомнения все равно будут
P.S. 30-40% стеноз ПМЖА не повод для вмешательства.

Согласен с коллегой. Однако определение жизнеспособности миокарда (viability) это несколько другое исследование. Стресс тест нужно делать с технецием, виабилити делается с таллием, у которого более длительный период полураспада с есть больше возможность накопления изотопа оставшимся миокардом. Тем не менее прогноз этого пациента будет определяться на этими 90%, а тем, что происходит в других местах и в том числе в LAD. Вопрос в том, нужно ли ему делать стресс тест каждый год, или достаточно просто руководствоваться клиническим наблюдением.

Если не затруднит полелитесь еще информацией

1. Масса тела, ИМТ
2. Тощаковый уровень глюкозы
3. LDL
4. HDL
5. CRP
6. Триглицериды
7. АД и пульс в покое


Что пациент получает из медикаментов, с дозами если можно?

У себя я бы обязательно начал с обычного сестамиби с тредмилом. Если есть обратимый реперфузионный дефект, то однозначно послал бы на катетеризацию, или скорее на КТ.

[Sergnt]

Сообщение от Gilarov

А в два этапа делали из каких соображений?

Делали в два этапа из следующих соображений:
при подобных случаях ограничиваемся вмешательством на симптом-зависимом сосуде в пределах госпитализаций (чаще всего), при хорошем клиническом результате (если результат недостаточный, то в пределах госпитализации повторное вмешательство на другой артерии). Отсроченно рекомендуем вмешательство через 3-4 месяца (если стабильное течение) для оценки предыдущего результата, в случае рестеноза - ангиопластика. При ухудшении состояния - внеплановая госпитализация.
Кроме этого, имелись наблюдения регрессирования степени стенозов в других бассейнах при ОКС (я так думаю в связи с уменьшением объема "воспалившейся" бляшки на фоне медикаментозной терапии).
Одномоментное вмешательство в разных бассейнах проводим при стабильной стенокардии.

P.S. Такой-же подход при ИМ - вмешательство на инфаркт-связанном сосуде (конечно бывают исключения).

[birdname]

Сообщение от alex_md

Если не затруднит полелитесь еще информацией

1. Масса тела, ИМТ
2. Тощаковый уровень глюкозы
3. LDL
4. HDL
5. CRP
6. Триглицериды
7. АД и пульс в покое


Что пациент получает из медикаментов, с дозами если можно?

Весит около 90 кг, ИМТ 25, диабета нет (глюкоза в серии анализов не превышает 5 ммоль/л), LDL 100-110 мг/дл, низкий HDL (всегда 35-38 мг/дл), ТГ 180-220 мг/дл, АД 110-120/70 мм рт. ст., ЧСС 60-65 в мин. CRP - нет данных (лаборатория раньше не делала количественное определение).
Получает аск 100 мг/сутки, метопролол 200 мг/сутки, фозиноприл 5 мг/сутки, симвастатин 20 мг/сутки. Учитывая низкий HDL, с пациентом неоднократно обсуждали ниацин, но он отказывается, начитавшись про побочные эффекты. Большую дозу статина не удается назначить по финансовым соображениям.

Спасибо за Ваше мнение. Появится в следующий раз - поищем сестамиби.

[birdname]

Сообщение от Sergnt

В данном случае отмечается неплохой результат "бюджетного" стентирования

Извините, а какой бюджет покрывает стенты? Ваш местный или федеральный?

[alex_md]

Спасибо. Как я понимаю, оптимизировать лечение а большей степени не позволяют финансовые проблемы? Для такого пациента цель LDL должна быть менее 70 (а может и еще ниже). Добиться такого снижения только на симвастатине скорее всего не получится.

Если абстрагироваться от финансовых проблем, то я бы у себя в клинике назначил бы следующее.

1. IMT (ультразвуковое измерение толщины комплекса интима-медия). Это позволит оценить так сказать бейслайн для вашей интенсивной терапии. Ведь вы не будете ему делать IVUS.
2. Перевел бы пациента на комбинацию 80 мг симвастатина и 10 мг Zetia (ezetimibe). Лекарство есть в одной таблетке Vytorin. Как вариант можно дать 40 мг розувастатина.
3. Назначить Tricor 148 мг (фенофибрат) с целью снижения триглицеридов и повышения HDL. Как вариант можно рассмотреть назначение ниацина. Можно использовать и гемфиброзил (Лопид), но это только с розувастатином. Не рекомендовал бы его комбинировать с Зокором.
4. Проконтролировать эффект терапии можно через 6-12 месяцев по изменению IMT.

В случае, когда финансы лимитированы воззможно стоит настоять на назначении ниацина, который в эффективной дозе наверняка будет давать побочные эффекты, так как пролонгированный (Niaspan) достаточно дорог. Из дешевых альтернатив можно подумать и о гемфиброзиле, в комбинации с симфастатином, но лучше до 80 мг тогда не повышать.

[Gilarov]

Мы бы, уважаемый Алекс, тоже бы это назначили, тем более, что все лекарства есть (ну, или почти все). Но уж больно дорого. Гемфиброзила у нас нет, только фено- и безофибрат (да и те редко назначают). Выгоднее назначить 40 мг аторвостатина, чем 80 симва. А эзетимиб у нас это Эзетрол.

[Sergnt]

Сообщение от birdname

Извините, а какой бюджет покрывает стенты? Ваш местный или федеральный?

Городской бюджет покрывает стенты у неотложных пациентов (ИМ+ОКС все бесплатно), областной частично у плановых и областных пациентов. Сайфера пациенты оплачивают сами. От федерального ничего не имеем.

[birdname]

Сообщение от Gilarov

Мы бы, уважаемый Алекс, тоже бы это назначили, тем более, что все лекарства есть (ну, или почти все). Но уж больно дорого. Гемфиброзила у нас нет, только фено- и безофибрат (да и те редко назначают). Выгоднее назначить 40 мг аторвостатина, чем 80 симва. А эзетимиб у нас это Эзетрол.

У нас, собственно, и вариант пролонгированного ниацина есть - эндурацин - но ситуация с финансами близка к идиотической: PCI при необходимости больному может оплатить предприятие, а таблетки он покупает сам, что меня и ограничивает

[birdname]

Сообщение от Sergnt

От федерального ничего не имеем.

Спасибо, понятно. А то я думала, что я многого не знаю о федеральному бюджете.

[Consul]

Сообщение от Sergnt

Делали в два этапа из следующих соображений:
при подобных случаях ограничиваемся вмешательством на симптом-зависимом сосуде в пределах госпитализаций (чаще всего), при хорошем клиническом результате (если результат недостаточный, то в пределах госпитализации повторное вмешательство на другой артерии). Отсроченно рекомендуем вмешательство через 3-4 месяца (если стабильное течение) для оценки предыдущего результата, в случае рестеноза - ангиопластика. При ухудшении состояния - внеплановая госпитализация.
Кроме этого, имелись наблюдения регрессирования степени стенозов в других бассейнах при ОКС (я так думаю в связи с уменьшением объема "воспалившейся" бляшки на фоне медикаментозной терапии).
Одномоментное вмешательство в разных бассейнах проводим при стабильной стенокардии.

P.S. Такой-же подход при ИМ - вмешательство на инфаркт-связанном сосуде (конечно бывают исключения).

Уважаемые коллеги, разрешите реанимировать еще одну интересную мне тему. ОКС + многососудистое поражение. Какакие у кого подходы? В каких случаях помимо симптомсвязанного поражения одномоментно выполняете ангиопластику в других бассейнах? Часто бывают затруднения в определении симптомного поражения?