диагностика жизнеспособного миокарда при инфаркте

[Igor73]

Сообщение от Pankov

Игорь, согласитесь, несколько странно, что с момента Вашего первого послания "...Крайне мало понимаю в ядерной медицине..." до утверждения "Жизнеспособный миокард - это красивая и элегантная, но гипотеза..." в этом топике прошло всего 2 дня. Вы за этот короткий срок полностью разобрались в ядерной медицине? и делаете вывод, что она не очень нужна? Интересно, зачем же тогда в любой простенькой американской больничке стоит подобная аппаратура?

1. Как и раньше понятия не имею в ядерной медицине.
2. Даже в мыслях не допускал идею о ненужности ядерной медицины.
3. Вопросом на вопрос. А что ядерная медицина занимается только диагностикой жизнеспособного миокарда?

[Igor73]

Теперь о сути вопроса - о жизнеспособном миокарде.
1. В гайде по АКШ написано, что чем ниже ФВ, тем больше польза от АКШ. В ряде исследований установлено, что "patients with an EF less than 0.35 from the CASS registry showed 5-year survival rates of 73%, 70%, and 62% in patients with an EF from 0.31 to 0.35, 0.26 to 0.30, and less than 0.25, respectively (554). A comparison between surgically treated and medically treated groups revealed the greatest surgical benefit in patients with an EF of 0.25 or less. The medically treated patients had a 5-year survival rate of 43% compared with 63% for those treated with coronary bypass surgery. A comparison study of 5824 patients who underwent medical or surgical therapy for ischemic heart disease in the Duke University Cardiovascular Database showd that patients with the worst LV function (EF less than 0.35) had the greatest 10-year survival benefit from bypass surgery (46% versus 27%). Patients with an EF of 0.35 to 0.50 had a 10-year survival rate of 62% in the surgical group versus 50% in the medical group (87)" стр. е393.
2. На этой же странице написано, что АКШ показано пациентам с тяжелым поражением коронарных артерий и низкой ФВ только при условии наличия жизнеспособного миокарда. И что отдельно эта проблема обсуждается в разделе 9.
3. Переходим к разделу 9. Там сказано, что"if the patient has prominent signs and symptoms of CHF with minimal angina, the decision to operate should be based on objective evidence of hibernating myocardium (755)".
Ссылка 755. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
318 пациентам с ФВ<35% сделали стресс-ЭхоКГ с добутамином, далее их врачи на основании различных признаков рекомендовали реваскуляризацию и в статье открыто об этом написано - "The decision for revascularization was not randomized and was made by the patients’ physicians" и в зависимости от результатов разделили их на 4 группы: есть живой миокард и выполнена реваскуляризация (1), есть живой миокард и не выполнена реваскуляризация (2), нет живого миокарда+реваскуляризация (3) и нет живого миокарда+нет реваскуляризации (4). После этого места я бы уже дальше статью не читал, потому что слишком много сбъективизма и случайностей при таком дизайне придется учитывать. Но читаем дальше - таблицу исходной характеристики включенных пациентов. Там не указан характер поражения коронарных сосудов. Таким образом, врачи, увидев ствол ЛКА могли всем советовать реваскуляризацию и такие пациенты просто дольше жили. Этот дефект дизайна просто спрятали от читателя. Косвенно, на это указывает якобы недостоверный рост от 1 к 4 группе рост числа пациентов с 3-х сосудистым поражением: от 39% в 1 группе до 54% в 4. Дальше, в группе 1 достоверно чаще отмечалась стенокардия (54% против 20% в группе 4). Может быть решение о реваскуляризации просто надо основывать на жалобах пациента и не тратиться на PET? И наконец сейчас многими экспертами признается незначительная роль стресс-ЭхоКГ в определении "живого" миокарда.
Вывод: я бы не стал применять в реальной клинической пратике результаты столь спорно спланированного исследования.
4. Следующая фраза/цитата из гайда "There should be demonstration of substantial regions of myocardial viability that would benefit from revascularization (756)"
Ссылка 756. Очень похожее на предыдущее ислледование из Чехии - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5. И наконец - "Such areas must be perfused by coronary arteries of sufficient size and location to be reasonable targets for bypass surgery (757)"
Ссылка 757. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"Clinical data were collected retrospectively by chart review by use of predetermined definitions and a standardized data collection form". При всем уважении к авторам ретроспективные исследования не совсем надежный (совсем не надежный) источник информации.
PS: все, что хотел сказать, сказал. Продолжение дискуссии считаю опасным для форума. Беру на себя обязательства не писать больше сообщений в этой теме. У всех, кого обидел еще раз прошу прощения.

[Gilarov]

Уважаемый доктор Панков!
ИМХО, нет смысла придираться к словам. Я лично не вижу большого противоречия в приведенных Вами цитатах Игоря. Показания к реваскуляризации определяются не только (и к стати, не столько) количеством жизнеспособного миокарда, а скорее объемом самой зоны ишемии. Согласитесь, у довольно большого числа больных, которым осуществляют реваскуляризации весь миокард, к счастью, жизнеспособен. Сцинтиграфия - гораздо менее operator-depending метод, чем стресс-Эхо и, следовательно, более объективный. Оттуда и рост популярности.

[ostroumov]

Сообщение от Igor73

Извините, Евгений Николаевич ... В данном случае есть противоречие в самом гайде, я всего лишь обратил на это внимание.
.

Никаких противолечий в гайде нет. Все зависит от того, как его читать. А имеено - если у больного с любым поражением к а систолическая ф-ция сохранна (нормальная ФВ ЛЖ) то и нет смысла определять жизнеспособность миокарда. Функионируюшего миокарда там достаточно. Если же систолическая функция снижена, может возникнуть вопрос - насколько будет эффективна реваскуляризация? Ответ на него, помимо технических проблем самой реваскуляризации, это зависит от того, сколько миокарда осталось и в каком он состоянии? Для терапии это не имеет особого значения (просто риска осложнений больше если в зоне ишемической дисфункции миокард сохранился), а для хирургии - непосредственное, как для реваскуляризации (чтобы не надеяться на "чудеса") так и для резекции. Риск хирургического вмешательства оправдан лишь тогда, когда есть миокард, который ответит на реваскуляризацию. Все логично и гайдам никак не противоречит. Где Вы нашли противоречия? Может читали невнимательно?

Сообщение от Igor73

в гайде по АКШ от 2004 года ... отсутствие "живого" миокарда там не указано, как фактор риска..

Вот это вообще замечательно! Просто шедевр! А в гайдах, случайно, не написано с какой целью делается эта самая АКШ? Просто потому что слово красивое? Какова цель процедуры? Насколько мне известно цель АКШ -РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ - Но, реваскуляризация чего? Что реваскуляризируют? Неужели для того, чтобы понять, что реваскуляризируют именно "живой" миокард надо обязательно чтобы об этом в гайдах написали и провели какое-либо чудо-исследование? Простого среднего обязательного образования для этого не достаточно? Никогда не слыхали про такие ситуации, когда хирурги откроют перикард - а там вместо мышцы левого желудочка сплошные рубцы по всей боковой и другим стенкам? Как Вы думаете, чем заканчиваются такие операции?

Сообщение от Igor73

К сожалению, информации для принятия решения недостаточно. Нет данных КАГ, нет данных о самом пациенте.

Ну вот, опять "цепляемся за соломинку". Конечно, крючкотворные доводы можно приводить до бесконечности. Но в выписке ясно написана причина отказа в хирургическом лечении "Пересмотрены и оценены данные всех исследований. Решено, что сердце после ИМ сильно повреждено, наблюдается очень большой рубец, который занимает более 70% всего ЛЖ, также есть аневризма с пристеночным тромбом, почти не видно здоровой мышцы сердца. Реконструктивная операция невозможна" Разве не понятно, что причина отказа - отсутствие "живого" миокарда? Или Вы видите здесь другую причину? Какую?

На самом деле при публикации этого случая у меня была и еще одна цель - показать Вам, как отличаются результаты исследования миокарда в этой выписке от действительного состояния миокарда у этого больного. Почему ему все-таки выполнили операцию? Но, боюсь, с Вами до этого не дойду. Не доживу.

[audovichenko]

Евгений Николаевич, Вы нам дороги со всех точек зрения, так что уж, пожалуйста, доживите .

Думаю, действительно, необходим небольшой тайм-аут для снижения градуса дискуссии. Главное, что в целом мы все говорили об одном и том же, просто кто-то - более профессионально, а кто-то - более издалека.

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

Сцинтиграфия - гораздо менее operator-depending метод, чем стресс-Эхо и, следовательно, более объективный.

Разрешите встрять, Михаил Юрьевич?
Кроме того, что этот метод менее зависим от оператора, он позволяет визуализировать именно те клетки миокарда, которые метятся. Клетки, а не стенку в целом! Если это перфузионная сцинтиграфия - то обязательно клетки с сохранной мембраной и наличием обмена веществ, поскольку сами агенты в этом обмене участвуют и задеоживаются именно в "живых" клетках. Все другие, неизотопные методы, при всей их замечательной разрешающей способности не могут дифференцировать погибшую ткань от "живых" клеток. Поэтому, когда грамотный американский кардиолог только глянет на сцинтиргамму высокого риска -решение принимает без промедления.

[ostroumov]

Сообщение от audovichenko

Евгений Николаевич, Вы нам дороги со всех точек зрения, так что уж, пожалуйста, доживите .

Анна Евгеньевна, Вы даже не представляете как мне было приятно это прочитать!

[audovichenko]

Сообщение от ostroumov

Разрешите встрять, Михаил Юрьевич?
Кроме того, что этот метод менее зависим от оператора, он позволяет визуализировать именно те клетки миокарда, которые метятся. Клетки, а не стенку в целом! Если это перфузионная сцинтиграфия - то обязательно клетки с сохранной мембраной и наличием обмена веществ, поскольку сами агенты в этом обмене участвуют и задеоживаются именно в "живых" клетках. Все другие, неизотопные методы, при всей их замечательной разрешающей способности не могут дифференцировать погибшую ткань от "живых" клеток. Поэтому, когда грамотный американский кардиолог только глянет на сцинтиргамму высокого риска -решение принимает без промедления.

Гм, одобрялка какая-то обрубленная получилась.

Я хотела написать, что, несомненно, это так. Просто в России метод сцинтиграфии, к великому сожалению, доступен не везде (причины недоступности могут быть разные).

[ostroumov]

Сообщение от audovichenko

Гм, одобрялка какая-то обрубленная получилась.

Я хотела написать, что, несомненно, это так. Просто в России метод сцинтиграфии, к великому сожалению, доступен не везде (причины недоступности могут быть разные).

Конечно, Анна Евгеньевна, у каждого причины могут быть разными. Но в литературе можно всякое встретить, в том числе и обобщение таких причин. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Nuclear cardiology is not widely performed in other Asian countries. This is unfortunate, especially when the large population bases of the region are considered... Most cardiologists in these countries prefer echocardiography as a screening test and coronary angiography as a final diagnostic test. Coronary angiography remains relatively inexpensive compared with radionuclide imaging. Nuclear medicine and specifically nuclear cardiology procedures are considered to be special tests and are performed in only a few large centers. Similar situations are seen in a number of other countries in Asia....Other problems facing nuclear cardiology in Asia are limited training opportunities and the fact that general cardiologists currently have a greater interest in intervention and echocardiography than in nuclear medicine techniques...

[dmblok]

To Igor73.
А Вы видели такую статью:
Rizzello V - Heart - 01-FEB-2006
Long term prognostic value of myocardial viability and ischaemia during dobutamine stress echocardiography in patients with ischaemic
cardiomyopathy undergoing coronary revascularisation

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В защиту определения жизнеспособности и, главное, добутамин-стресс-ЭХО.

[ostroumov]

В ожидании ответов Игоря и его единомышленников на вопросы, заданные мною в посте № 49, в связи с пожеланиями коллег продолжим рассматривать ситуацию с нашим пациентом, выписка которого представлена в посте № 30. Для того, чтобы читатели в дальнейшем не писали о себе «Крайне мало понимаю в ядерной медицине.» начнем с гайдов по радиоизотопной диагностике в кардиологии. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В разделе 2. General Principles of Assessing Myocardial Viability by Radionuclide Techniques на странице 30 можно найти вот это The radionuclide tracers and techniques most often used in this situation have been evaluated for their relation to preserved tissue viability directly, by correlating tracer uptake (of the single-photon tracers Tl-201 and sestamibi, and the metabolic tracer FDG) with histologically confirmed extent of tissue viability obtained by a biopsy of the relevant myocardial regions at the time of coronary artery bypass surgery. In these studies, it has been demonstrated that quantitative analysis of tracer uptake correlates directly with the magnitude of preservation of tissue viability (372,378-380). Many studies in the literature evaluate the techniques for assessing viability by assigning a specific threshold or cutpoint, often 50 or 60% of maximum tracer uptake, to create dichotomous performance characteristics (sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values). An important principle illustrated by the biopsy studies is that tracer uptake represents a continuous variable, with the magnitude of tracer uptake directly reflecting the magnitude of preserved viability. In turn, the magnitude of tracer uptake is linked to the probability of regional functional recovery after revascularization (381,382).С тех пор, как вышли эти гайды основные принципы интерпретации результатов сцинтиграфии не изменилиcь. На них-то мы и остановимся.
1- если накопление индикатора в миокарде не мнеее 50 % - миокард (у больных ИБС!) абсолютно жизнеспособен.
2- При снижении до 60% (а сейчас некоторые авторы считают и до 69%) от максимума – условно жизнеспособен
3- При снижении до 70% и более миокард не жизнеспособен.
Поэтому, если вам говорят об оценке жизнеспособного миокарда при нагрузке в случае сцинтиграфии

Сообщение от corvalol

да хоть к нам. к слову у нас для такой оценки делают на просто сцинтиграфию, а СОЭКТ миокарда (3-4 мерное исследование с оценкой перфузии и сократимости в покое и под нагрузкой)
мои контакты в личных данных - звоните если что!

– вас просто обманывают, либо, заодно, обманывают и самих себя.
Никакой нагрузки здесь не надо.
В нашем случае хирурги требовали подтвердить или опровергнуть заключение МРТ с контрастом: «рубцовые изменения на верхушке, передней, боковой нижней стенках, трансмуральное распространение до 70%." Схематически у нашего больного при автоматической полуколичественной оценке это выглядело вот так: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Какие будут мнения?

[ostroumov]

Если других мнений не будет, разрешите продолжить изложение ситуации. На представленном рисунке я обвел белым пунктиром очаги, которые можно отнести к нежизнеспособным по принципам, изложенным в гайдах и цитированным ранее.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Видны два таких очага. Один - на верхушке с распространением на переднюю стенку менее чем на ее апикальную треть. Второй – заднебазальные отделы с переходом на заднебоковую стенку. Сравним это с тем, что написано в выписке по результатам МРТ …Ишемические изменения ЛЖ: рубцовые изменения на верхушке передней боковой нижней стенках, трансмуральное поражение до 70%… С одной стороны, упомянуты вроде те же стенки и проценты нарушений перфузии по полуколичественной оценке совпадают ( не обязательно это трансмуральные поражения!). Но, посмотрите на радионуклидные изображения перфузии: 1- разве зоны отмеченные белым пунктиром (то есть нежизнеспособный миокард) занимают 70% площади всего миокарда? 2 - Разве бόльшая (ударение на о) часть передней стенки не редставлена жизнеспособным миокардом? 3- Разве вся переднебоковая стенка не представлена жизнеспособным миокардом? 4- Разве МЖП и переднеперегородочные отделы не представлены жизнеспособным миокардом?

[corvalol]

в любом случае я бы посмотрел глубину (severity) дефектов перфузии - это 1.
а 2 - надо смотреть на сократимость!
имхо тут не все в порядке с нижне - перегородочным сегментом (средняя степень нарушений перфузии) и верхушечно-нижним!
и кстати какой тип коронарного кровотока у пациента левый или правый?

[ostroumov]

Сообщение от corvalol

в любом случае я бы посмотрел глубину (severity) дефектов перфузии - это 1.?

Именно для того, чтобы все могли посмотреть глубину и распространенность дефектов перфузии я и привел "Бычий глаз" перфузионной ОЭКТ вместе с цифровой шкалой. Неужели Вы с ними не знакомы?

Сообщение от corvalol

а 2 - надо смотреть на сократимость!.

Именно для этого я и привел гайды, и непосредственно цитировал основные принципы интерпретации сцинтиграмм при оценке жизнеспособности. Где в гайдах Вы увидели оценку сократимости при выявлении жизнеспособности по перфузионным сцинтиграммам? Предлагаете AHA, ACC и ASCN внести изменения в гайды?

Сообщение от corvalol

имхо тут не все в порядке с нижне - перегородочным сегментом (средняя степень нарушений перфузии) и верхушечно-нижним!?

Где же Вы раньше были, когда я спрашивал какие будут мнения?
Именно для того, чтобы Вы увидели зоны нежизнеспособного миокарда я и обвел белым пунктиром зоны соответствующие нежизнеспособному миокарду соответственно интерпретации по гайдам.

Сообщение от corvalol

и кстати какой тип коронарного кровотока у пациента левый или правый?

К сожалению, это, пока что, не кстати, поскольку речь идет об оценке жизнеспособности по перфузионным сцинтиграммам. Извините.

[ostroumov]

Сообщение от LupusDoc

Спасибо за наглядный пример. Не могли бы Вы пояснить отношение к нагрузочной сцинти?

Уважаемая LupusDoc! Функциональные тесты при проведении сцинтиграфии миокарда распространены достаточно широко. Они бывают разные и зависят от цели выбранного исследования, условий в которых проводится исследование и возможностей пациента. Я их очень люблю. Однако, оценка жизнеспособности, соответственно приведенным мною гайдам, не требует проведения функциональных тестов при сцинтиграфии миокарда, как я уже писал выше.