как дальше вести больного после акш

[michail77]

Уважаемые коллеги, нужна Ваша помощь.
Пациент 62 года, в анамнезе 3 ИМ, КАГ: стеноз ствола ЛКА, тандемные стенозы по другим бассейнам; выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ, МЖП 13,5; ММЛЖ 235 г; На ЭКГ до операции-ритм синусовый, субэндокардиальная ишемия, единичная экстрасистолия. 08.07.2010 АКШ+МКШ 4 сосуда.в течение 2-х суток на ЭКС,кардиотониках, далее свой ритм, но с ПБЛНПГ.
на данный момент: жалобы:перебои в работе сердца, периодически сердцебиение.
в легких- в нижних отделах ослабленное дыхание, ЧД 18 в мин. Соr тоны приглушены, экстрасистолия.ЧСС 85-90 в мин.ЦВД- 9 см Н20. АД 120-130 в мин. печень по реберному краю. периферических отеков нет. ЭХО от 19.07. сепарация листков перикарда 3-4 мм.ФВ 53% (была 46%). КДОЛЖ 144,(КДОЛЖ 183). К - 4,3. на ЭКГ: ПБЛНПГ, ЧСС 79.PQ=172 QTc=527. и экстрасистолы групповые...по монитору, за час более 40 эпизодов групповых.
лечение:
тромбо АСС 100 мг, зилт 75 мг, нолипрел-форте, конкор 5 мг/с, омез 20 мг.хочу добавить кордарон, но меня смущает, как контролировать QT, да и какие пределы возможны....на фоне БЛНПГ????может еще что добавить или убрать?
прошу прощения за свои, возможно, глупые вопросы

[fmba]

С моей точки зрения с учетом ЧСС и аритмии более предпочтительно потитровать дозу конкора. Кордарон не желательно - будет подтягивать QT. А добавить можно омакор, тк кроме метаболического действия обладает еще и антиаритмическими свойствами.
А вопросы хорошие. Ученье свет, а неученье - тьма.

[glebcenter]

Есть сепарация листков перикарда, что говорит о наличии ассептического послеоперационного выпотного перикардита = мое мнение - нужно добавить диуретиков, контроль водного баланса. (кроме того над легкими в нижних отделах дыхание ослаблено - нет ли там плеврита и гидроторакса)
Сочетание БАБ, иАПФ и диуретиков хорошее, но я бы увеличил дозу БАБ, при чем предпочтение отдал бы препаратам длительного действия (беталок-зок, конкор кор), а при снижении АД убрал иАПФ.
И если позволите, Вам вопрос - а зачем двойная антитромбоцитарная терапия пациенту после АКШ, кровотечения не боитесь?-сроки уже конечно не те, но все же.

[angio]

Я понимаю конечно, что ФВ 53%. Но складывается такое впечатление что в пору задуматься об ИКД.

[glebcenter]

А зачем так радикально сразу подходить, предикторов ВСС здесь не так много, объясните пожалуйста смысл ИКД, учитывая к тому же стоимость последнего.

Основной задачей исследования CABG-Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial), явилась оценка необходимости профилактической имплантации ИКД пациентам с ИБС, после выполнения операций прямой реваскуляризации миокарда. Исследование составили 900 пациентов страдающих ИБС, со сниженной ФВЛЖ (в среднем 27+-6%), неустойчивыми ЖТ и наличием поздних потенциалов на ЭКГ-ВР. После рандомизации пациентов на две группы, первым выполнялось шунтирование коронарных артерий, и имплантировались ИКД с эпикардиальными электродами. Для пациентов второй группы ограничились только реваскуляризацией миокарда. Операционная летальность составила в группе больных с ИКД – 5,4%, а среди пациентов без ИКД – 4,4% (р>0,1). Пациентам обеих групп была назначена профилактическая антиаритмическая терапия препаратами III класса и бетаадреноблокаторами. На четвертый год исследования, смертность пациентов в группе с ИКД составила 27% и среди больных без такового – 24%. Исследование продемонстрировало нецелесообразность профилактического применения ИКД после выполнения прямой реваскуляризации миокарда у данной категории пациентов, кроме того, адекватное восстановление коронарного кровотока явилось фактором влияющим на устранение аномальных показателей ЭКГ-ВР и снижающим риск внезапной аритмической смерти.

[Gilarov]

Я бы подумал о возможном дефиците магния. Даже если нет возможности его померить, просто влил бы магнезии. Насчет диуретиков, я особо признаков задержки жидкости не усмотрел, а электролитные расстройства могут усугубить ситуацию. С бета-блоками вполне соглашусь. Норма QT при ПБЛНПГ, если я не ошибаюсь 500 мс.
ЗЫ: ИКД как-то пока излишний...
ЗЫЗЫ: ФВ для 3-х ИМ в анамнезе просто великолепная...

[glebcenter]

После первичного сообщения уже прошло 2 недели, хотелось бы услышать динамику.

[angio]

Вы меня простите, коллеги! Небрежное заикание про ИКД - лишь провокация на более расширенную дискуссию с самообразовательной целью (придется перечитывать CABG-Patch Trial).
Попросил бы модераторов не банить за подобные методы и за флуд.