В "Medscape Medical News" опубликована интересная информация (привожу ниже в оригинале с сокращениями): Subclinical Thyroid Dysfunction Not Linked to CVD, Mortality.

A new observational study examining data from the Framingham Heart Study found no link between subclinically high or low thyroid stimulating hormone (TSH) levels and an increased risk of cardiovascular disease or mortality. Elizabeth Pearce, MD, assistant professor of medicine at Boston University in Massachusetts, presented these findings here at ENDO 2006, the 88th annual meeting of The Endocrine Society.

The study involved data on 1992 men and 2339 women selected from the Framingham Heart Study. The researchers included subjects who had serum TSH values determined at baseline. They excluded subjects who had cardiovascular disease or were receiving thyroid hormone medications at baseline. Subjects were a mean age of 54 years at the beginning of the study.

The researchers divided the subjects into 3 groups according to baseline TSH levels. Of the 4331 subjects, about 7% (n = 287) had low TSH levels (<0.5 mU/L), almost 87% (n = 3763) had normal TSH levels (0.5 - 5.0 mU/L), and about 6% (n = 281) had high TSH levels (>5.0 mU/L).

At follow-up (mean, 16.7 years), more than 24% (n = 1069, 55% men) had developed cardiovascular disease, defined as any of the following: angina, transient ischemic attack, intermittent claudication, myocardial infarction, coronary insufficiency, congestive heart failure, and stroke. The researchers identified a subset with more severe or "hard" cardiovascular disease (n = 969, 54% men), defined as myocardial infarction, coronary insufficiency, congestive heart failure, and/or stroke. Approximately 37.4% (n = 1620, 53% men) died.

"Cardiovascular risk did not differ based on TSH categories," Dr. Pearce said during her presentation. The hazard ratio (HR) for the low TSH group vs the euthyroid group was 1.04 with a 95% confidence interval (CI) of 0.83 - 1.13. For the high TSH group vs the euthyroid group, the HR was 1.07 with a 95% CI of 0.85 - 1.35.

The risk for developing "hard" cardiovascular disease also did not vary among the TSH categories. The HR for the low TSH group was 0.96 (95% CI, 0.76 - 1.23) and 1.07 (95% CI, 0.84 - 1.37) for the high TSH group.

Similarly, no increased risk for mortality was seen for the low TSH group (HR, 1.03; 95% CI, 0.86 - 1.23) or the high TSH group (HR, 0.97; 95% CI, 0.79 - 1.20).

"In this adequately powered investigation of a large community-based sample, baseline serum TSH was not associated with risk for cardiovascular disease or mortality," Dr. Pearce concluded.

The study had some limitations. TSH levels were only measured at baseline, and thyroid antibody or peripheral thyroid hormone levels were not available. In addition, the Framingham cohort was predominantly white.

Jayne Franklyn, MD, a member of The Endocrine Society's Research Affairs Committee and professor of medicine at the University of Birmingham in the United Kingdom, commented to Medscape on the conflicting results of studies examining subclinical thyroid dysfunction. In regard to subclinical hyperthyroidism, she said, "There is pretty good evidence now that translates into clinically significant effects, particularly an increased risk of atrial fibrillation and possibly increased risk of mortality from vascular disease."

The situation is much less clear for subclinical hypothyroidism, Dr. Franklyn said. "Some evidence exists that shows subclinical hypothyroidism may be associated with increased risk of ischemic heart disease and congestive heart failure, but not all studies show that. In fact, the largest ones fail to show that. The jury is still out in terms of whether subclinical hypothyroidism has a significant effect on the cardiovascular system."

Продолжая эту тему.

Почти одновременно мне в руки попал совсем не медицинский журнал "РБК" (№7, 2006) с интересной статьей "Торговцы болезнями". В отличие от многих отечественных медицинских публикаций в СМИ, эта статья написана достаточно профессионально. Смысл ее к том, что "фармацевтические компании пытаются увеличить продажи за счет здоровых людей, убеждая их лечиться от несуществующих болезней".

Среди прочего в ней приводится мнение и нашего уважаемого модератора, В.В.Фадеева, о преувеличенной роли некоторых широко рекламируемых препаратов йода: "ситуации, когда профилактическое назначение йодида калия оправдано - это беременность и кормление грудью. А просто для массовой профилактики достаточно йодированной соли". Стоимость такой профилактики - 5 рублей по сравнению с 450 рублями для известных препаратов йодида калия. Спасибо, Валентин Викторович, за четкую констатацию фактов.

При этом йододефицитные заболевания никак нельзя назвать "несуществующими болезнями". Здесь скорее идет речь о раскрутке препарата для целей (таких как повышение успеваемости школьников) отнюдь не доказанных наукой.

Скорее уж к категории "сомнительных" можно отнести субклинические заболевания ЩЖ. Особенно досаждают постоянные попытки сузить нормальный диапазон концентрации ТТГ (кстати, в обсуждаемой работе используется "нормальный" диапазон уровня ТТГ - от 0.5 до 5.0 мЕд/л). К чему хорошему это может привести? Как объяснить человеку, что "анализы у вас не совсем в порядке, но на самом деле никакой болезни нет?"

Если начать с субклинических нарушений функции ЩЖ лично я верю, что у части людей (У ЧАСТИ!) они имеют патологическое значение. Но дело не в этом. На мой взгляд эта проблема где-то к 2004-05 году встретила свой идеологический и метологический кризис. Были опубликованы два псевдо-метаанализа, а точнее консенсуса группы американских экспертов. Первый из них не нашел, за некоторым исключением, оснований для скрининга нарушений ф-ции ЩЖ и лечения субклинического гипотиреоза. Второй был, по сути, написан в пику первому и, грубо говоря, чуть ли не сделал вывод о том, что "доказательств, что лечить не надо тоже нет" и вооще, когда нет доказательств - это самый низкий уровень доказательности, который представляет собой "согласованное мнение экспектов", а мнение это таково...

В общем и целом, такая ситуация характерна не только для проблемы субклинических нарушений функции ЩЖ. В кардиологии, оси которой прогибаются под грузом метаанализов и тысяч исследований с "всем известными" аббревиатурами (их беседы на научных форумах напоминают историю про камеру и "Анекдот №5) - ситуация не лучше. В этом плане там ещё большая аппатия.

Можно порассуждать про целевой уровень ЛПНП, который "лучше вообше был бы ниже 1,8 ммоль/л"... на фоне аторвастатина и всё это на хорошем доказательном уровне.

Если не опускаться в российские будни до уровня того, что у нас в среднем создают учёные-медики, то сам факт метаанализа уже никого не повергает в обморок и в нём, в принципе, методически, нет ничего сложного. Ну да ладно...

Возвращаясь к субклиническим нарушения ф-ции ЩЖ мне кажется, современная клиническая база уже не в состоянии более доказательно ответить этот вопрос, чем это уже было сделано (напомню: уровень согласованного мнения экспертов или чуть выше). Ответ, скорее всего, лежит в разработке более совершенных методов оценки функции ЩЖ, возможно, оценки периферических эффектов тиреоидных гормонов, возможно ещё чего-то и т.д. С периферическими эффектами я, видимо, загнул, поскольку... (секрет).

НО! Когда всё это, вместе, с разговорами о нормативах уровня ТТГ падает на так и неокрепшие мозги наших великих учёных - получается то, что мы видим. Какая-то бредятина с зобом и АИТ у детей, какие-то "минимальный" субклинический гипотиреоз, селен, а узлы... Видимо, я декомпенсирусь волнами - то от педиатрии, теперь опять с узлами, чёрт возьми.

Вот где "торговля болезнью" по-русски, при этом без каких-то фармкомпаний!

Перенс на этой недели три душераздирающие истории: как обычно с обходом всех "ведущих" специалистов в Москве, всех онкологических учреждений, которые устанавливают цены как лоты на аукционе. И всё это вокруг 1,5 см коллодиных узлов. Одна юная леди из этих трех уволилась с работы. Вот так... не знаю, возьмут ли теперь назад.

Самое интересное - она теперь счастлива - после того, как в один из дней приехала в одно учреждение натощак, сказав, дескать - если нужно срочно оперироваться - я готова хоть сегодня, после всех кругов ада... Я ей всего навсего предложил сделать УЗИ через 1,5 года. Она счастлива! А если бы ей кто-то не сделал УЗИ - её будни так и были вы серыми - работа, дом. Парадокс...

Прав был Ф.М. - не пострадав, счастливым не станешь!

Предлагаю общественную акцию. Все, кто с нами, преблагаю сделать 7-ое июля днем без УЗИ щитовидной железы! Все, кто солидарен с нами - пусть как в минуте молчания, выдернет из розетки УЗИ аппарат и не отправит на него ни одного пациента.

Я бы не стал возбуждать почтеннейшую публику, возвращаясь к этой достаточно известной теме. Просто Фрэмингеновской исследование - одно из самых известных и авторитетных в области кардиологии. Да к тому же совпало по времени чтение двух публикаций...

В статье в РБК есть еще интересный пассаж: "По результатам поиска в ИПС "Артефакт" с мая прошлого года по май нынешнего в России вышло около тысячи публикаций, упоминающих дефицит йода как серьезную проблему. О ветрянке, к примеру, статей в 2 раза меньше". (Речь идет, видимо, не только и не столько о научных статьях). Я бы раньше порадовался этому факту - вот как здорово раскрутили тему! Я периодически проверяю, что пишут по теме простым способом: набирая слово "йодированная соль" в какой-нибудь поисковой машине. Полученные результаты удручают. На одну разумную публикацию приходится не менее двух, которые либо ставят под сомнение необходимость массового йодирования соли, либо пропагандирующих "синий йод", либо иную чепуху.

Видимо, я писал под настроение "из цеха"

В свежем номере JCEM вышла статья: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и редакторская заметка к ней [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если кто-то заинтересуется - ссылки на pdf в тексте.

Уже была ни одна ситуация, когда тироксин пытались считать "ответом". По-моему, это ещё одна из этой же серии.

На Мерковском конгрессе Shabolsh, а затем Popper вспоминали об этой работе . Имеет смысл обратить внимание как на критерии отсечения для АТТРО,так и на рекомендации в комментарии- как советовали при ТТГ более 2, 0 мед\л и высоком ( каком?) уровне АТТРО ( какими наборами?), так и будем советовать...

Не понятно, что все так возбудились. Полгода назад вышла статья с прямо противоположными результатами, которую особо никто не заметил - я ещё делал обзор для КЭТ. Её результаты были восприняты как само собой разумеющиеся.

Negro R., Mangieri T., Coppola L., et al. Levothyroxine treatment in thyroid peroxidase antibody-positive women undergoing assisted reproduction technologies: a prospective study. // Hum Reprod – 2005 – Vol. 20. - P. 1529 – 1533.

Сейчас же все возбудились. Всё-таки положительный результат действует на мозги сильнее, хотя ценность его не чуть не больше, чем для отрицательного результата.

Вновь постараюсь вернуться к обсуждаемой теме. В недавно вышедшем номере N Engl J Med. 2006;354:2783-2793, 2819-2821 появилась интересная статья, которую я опять же цитирую по Medscape. Статья из Китая и от китайских же авторов. Сначала основные данные статьи по-англицки:
• 3761 inhabitants at least 14 years of age who lived in 1 of 3 regions for at least 10 years were enrolled in 1999.
• Exclusion criteria included pregnancy and oral contraceptive use.
• Follow-up in 2004 included 3018 (80%) of 3761 subjects: 884 (80%) of 1103 subjects in mildly deficient iodine region (median urinary iodine excretion, 84 μg/L); 1270 (80%) of 1584 subjects in more than adequate iodine region (243 μg/L); and 864 (80%) of 1074 subjects in excessive iodine region (651 μg/L).
• Baseline and follow-up evaluation included survey, palpation and ultrasonography of thyroid, fasting urinary iodine excretion, fasting blood tests (thyrotropin, thyroid peroxidase antibody, thyroglobulin antibody, and thyroglobulin), and additional tests if thyrotropin was less than 0.3 or more than 4.8 mIU/L (free thyroxine, free triiodothyronine, and thyrotropin receptor antibody).
• Cohorts were similar in age, sex, economic status, and healthcare.
• Each cohort had stable urinary iodine excretion and salt intake at baseline and follow-up.
• Hypothyroidism cumulative incidence (11 subjects overall) was 0.2 (mildly deficient group), 0.5 (more than adequate), and 0.3 (excessive).
• Subclinical hypothyroidism incidence (60 subjects overall) was significantly higher in more than adequate and excessive groups vs mildly deficient group (2.6 vs 2.9 vs 0.2).
• Of 100 subjects with baseline subclinical hypothyroidism evaluated at follow-up, 29 had persistent subclinical hypothyroidism, 5 had overt hypothyroidism, and 66 were euthyroid; persistent subclinical hypothyroidism was more common in the more than adequate group (17 [40.5%] of 42) vs excessive group (9 [17.6%] of 51).
• Autoimmune thyroiditis incidence was significantly higher in the more than adequate group and excessive group vs mildly deficient group (1.0 vs 1.3 vs 0.2).
o Hashimoto's thyroiditis incidence was 0 (mildly deficient), 0.3 (more than adequate), and 0.5 (excessive).
o Atrophic thyroiditis incidence was 0.2 (mildly deficient), 0.7 (more than adequate), and 0.8 (excessive).
• Incidence of elevated thyroid peroxidase antibody and thyroglobulin antibody did not differ among groups.
• Incidence of elevated thyrotropin levels (> 4.8 mIU/L) in euthyroid subjects with elevated thyroid peroxidase antibody or thyroglobulin antibody increased with increasing iodine intake.
• Hyperthyroidism (overt or subclinical) incidence did not differ among the groups.
• Graves' disease incidence did not differ among the groups.
• Diffuse goiter incidence was higher in mildly deficient and excessive groups vs more than adequate group (7.1 vs 6.9 vs 4.4).
• Nodular goiter incidence decreased as iodine intake increased (mildly deficient, 5.0 vs more than adequate, 2.4 vs excessive, 0.8).
• Single and multiple nodules incidence did not differ among the groups.
• Thyroid cancer was diagnosed only in excessive group: 10 baseline and 13 new cases.
• 2727 subjects with normal baseline thyrotropin levels had follow-up levels: 68 (2.5%) had thyrotropin level less than 0.3 mIU/L and 64 (2.3%) had thyrotropin level higher than 4.8 mIU/L; baseline thyrotropin of 1.0 to 1.9 mIU/L was associated with lowest incidence of abnormal thyrotropin level at follow-up.
• Authors suggest that iodine supplementation continue in regions of deficient iodine intake but not in regions of more than adequate or excessive iodine intake.
• The editorialist indicates that the risks for iodine deficiency (pregnancy loss, goiter, mental retardation) outweigh the smaller risks for chronic excessive iodine intake.

Теперь краткое резюме по-русски: В 1999 году в трех провинциях Китая с разным уровнем обеспечения питания йодом было обследовано 3761 человек в возрасте старше 14 лет (обследуемые проживали в этих провинциях не менее 10 лет до исходного обследования). В 2004 году вновь обследования 3018 человек (80% от исходного числа): первая группа (884) из региона со легким дефицитом йода (медиана 84 μg/L); вторая группа (1270) из региона в более чем адекватным уровнем йода (медиана - 243 μg/L); третья группа (864) из региона с избыточным обеспечением йодом (медиана - 651 μg/L). Группы были идентичными по возрасту, полу и экономическому статусу. Экскреция йода и обеспеченность йодированной солью была одинаковой на протяжении всех 5 лет. В период наблюдения у 11 человек развился клинический и субклинический гипотиреоз - чаще в 2 и 3 группах. В этих же группах была выше заболеваемость АИТ, но по носительству антител к пероксидазе различий между группами не обнаружено (!). По частоте суб- и клинического гипертиреоза различий между группами также не выявлено. Частота узлового зоба снижалась по мере увеличения уровня потребления йода. Частота простого зоба была невелика во всех группах, но выше все же в 1-й и 3-й группах. Рак ЩЖ был выявлен только в 3-й группе (10 случаев в начале исследования и 13 в период наблюдения).

(продолжение следует)

К сожалению, пока я не читал оригинал статьи (хотелось бы...), но она кажется мне весьма примечательной. В Китае, как известно, 95% населения использует только йодированную соль. Поступление йода с этой солью накладывается на естественный фон потребления йода с пищей и особенно - водой, который в некоторых провинциях Китая и без того повышен. К чему это может привести? По больше части - к росту субклинической патологии ЩЖ. Могут насторожить только данные о росте частоты рака при очень высоком потреблении йода, но и это не очень большая новость - давно известно о более высокой частоте рака у японской популяции с высоким потреблением йода (при этом, насколько мне известно, ни мисо-суп, ни суши ни сашими в этой стране не поставлены вне закона).

Автор редакционной статьи (Robert D. Utiger, MD, from Brigham and Women's Hospital in Boston, Mass,) считает, что в целом небольшие риски, связанные с избыточном потреблением йода, перевешиваются существенными рисками йодного дефицита (спонтанные аборты, зоб, умственная отсталось) в случае отсутствия адекватной профилактики. Но то, что очевидно гарвардскому профессору может быть не очень очевидно для практических врачей или организаторов здравоохранения. Так и авторы статьи рекомендуют прекратить йодную профилактику в регионах с более высоким природным уровнем йода. Но это будет означать коллапс одной из наиболее эффективных профилактических программ в истории здравоохранения. Вот такое субклиническое мышление.

В общем, как всегда: данные одни и те же, но каждый в них находит свое. Кстати, сказать, распространенность нарушений функции ЩЖ в Китае по данным этой работы существенно ниже, чем в США.

Честно говоря, не думаю, что из-за этой статьи китайцы перестанут йодировать соль для отдельных провинций.

Кажется, я видел эту работу в виде постера, кажется где-то на Европейской Тиреоидной Ассоциации, при этом года эдак 2 назад. За это время йодировать не перестали.

Вот для "наших" - эти данные могут стать "веским" китайским аргументом.

Эти данные уже публиковались фрагментарно...

В чем же причина различий?

Первое, что приходит в голову - этнические отличия.

Если смотреть более узко, то, судя по всему, увеличение потребления йода приводит к увеличению распространенности АИТ в разных популяциях по разному. В некоторых исследованиях этого вообще не было выявлено, в некоторых наоборот, выявлялось слишком много. Возможно, и здесь есть этническая подоплека.

В конце концов, ели есть этнические закономерности распространенности сахарного диабета 1 типа, почему им не быть для АИТ.