В продолжение данной темы: как ни крути, но все же врачу хочется не просто констатировать наличие субклинического гипотиреоза, но и предпринять разумную попытку определить возможную причину его развития. Да и пациент (а в случаев 17-летнего парня - того хуже: его родители) недоверчиво вглядываются в глаза врача: "А в чем же причина это состояния, доктор?". Тем более, если речь зайдет о перспективе пожизненной заместительной терапии (гормонами!!! о ужас!!!). Не забывайте, что в подобной ситуации многие наши педиатры-эндокринологи смело посылают на пункцию ЩЖ, чтобы морфологически подтвердить диагноз АИТ.

В данной ситуации я бы сделал этому пациенту и УЗИ, и определение АТ-ТП (не обязательно немедленно - через 6-8 недель, при очередном контроле ТТГ на фоне 50 мкг тироксина). Поскольку УЗИ я сделал бы сам, то и обратил бы внимание на размеры железы, ее эхогенность. Вполне возможно, что УЗИ не дало бы мне каких-либо убедительных сведений, но и отказываться от него я не вижу смысла.

Ну а "позвать" эндокринолога после обязательного УЗИ - это уже явный "прогресс" медицины. В прежние времена я ходил на межотделенческие консультации в терапию просто пропальпировать ЩЖ.

Если не брать во внимание конкретного пациента, и на УЗИ нашли бы гипоплазию, или не нашли железу в типичном месте – то зачем тогда определение антител?
Мне, как УЗ диагносту кажется – что может быть проще, безопасней и дешевле, чем проведение УЗИ щитовидной железы? Почему бы не воспользоваться им даже профилактически (мало ли чего можно случайно выявить…)? А может, все обеспокоены нагрузкой на диагностическую сферу? Так мы, вроде как, только для вас и сидим…

Почему бы не воспользоваться им даже профилактически (мало ли чего можно случайно выявить…)?

НЕТ! ТОЛЬКО НЕ ЭТО!

Мы это много раз обсуждали: экономическая неэффективность + (что даже важней) высокая вероятность выявления клинически незначимых изменений, за которыми последует цепь обследований и хроническая психологическая травматизация пациента.

Антитела же - хоть и не идеальный, но маркер АИТ, который более специфичем, чем гипоэхогенность. При сочетании УЗИ + АТ-ТПО - ценность "взаимоувеличивается".

Это, конечно, так, но что может сделать хитроумный и на сто процентов уверенный в правильном диагнозе терапевт?

1) Поставить его и лечить. Весьма вероятно, что никто не заметит отсутствия консультации эндокринолога. Особенно если в листе назначений она фигурирует, а заявку никто не подавал (кругом же раздолбаи, заявка написана, но кто-то ее потерял/пропил/сжег, с кем не бывает?)
2) Написать что-то в духе "по анамнезу, со слов, а у нас вот в анализах от ... ... (в больнице) то-то и то-то, назначен". Это вообще пробивная вещь, но в некотором роде вранье .
3) Перетереть с эндокринологом в разных ключах:

а) Если не обидчивый - рассказать страшную правду
б) Если обидчивый и деревянный - "у нас на УЗИ сто человек очередь, мне его выписывать скоро по МЭСу, а давайте поставим щас, а УЗИ порекомендуем после выписки/дождичка в четверг"?

К сожалению, не могу с Вами не согласиться. Можно даже добавить, что много выявляемых на УЗИ изменений не только клинически не значимы, но и не являются изменениями в принципе. Часто зоны инфильтрации при Грейвсе или тиреоидите расцениваются как узлы, зоны неизмененной ткани на фоне диффузного поражения тоже зачастую расцениваются как узлы, много выявленных узлов не являются таковыми в функциональном отношении после сцинти, или вообще сосуды так расположены, что имитируют узел и т.д.. Тут важен и уровень УЗ диагноста и тип аппарата и много чего еще… А главное, сам вопрос разграничения нормы и патологии по УЗИ очень нуждается в изучении…
Согласен – проведение УЗИ «всем подряд» - наверное перебор …
Кстати, тогда какие показания, на Ваш взгляд, к его проведению?

Часто зоны инфильтрации при Грейвсе или тиреоидите расцениваются как узлы, зоны неизмененной ткани на фоне диффузного поражения тоже зачастую расцениваются как узлы, много выявленных узлов не являются таковыми в функциональном отношении после сцинти, или вообще сосуды так расположены, что имитируют узел и т.д..

Минуточку! Но все это не относится к категории "УЗИ для профилактики".

Согласен – проведение УЗИ «всем подряд» - наверное перебор.

Именно это я имел в виду под "профилактическим" и под "НЕТ ТОЛЬКО НЕ ЭТО"

Кстати, тогда какие показания, на Ваш взгляд, к его проведению?

1. Пальпируемый зоб
2. Палпируемые узловые образования
3. Тиреотоксикоз, подтвержденный при гормональном исследовании
4. Отдельные случаи гипотиреоза, выявленные при гормнальном исследовании
(Такой, как приведен выше; в противовес ему, если гипотиреоз с повышением ТТГ и снижением Т4 выявлен у женщины 65 лет - я не отправлю её на УЗИ)
5. Ближайшие родственники пациентов с медуллярным раком ЩЖ (в рамках комплексного обследования); сюда же можно отнести пациентов с феохромоцитомой.
6. Отдельные случаи шейной лимфаденопатии, особенно в группах риска (облученные и проч.).
7. Отдельные случаи болевых ощущений в области шеи (но, по возможности, не glomus histericus)

Вроде, на вскидку, почти всё... Если вспомню ещё чего-нибудь - дополню.

Уважаемый Валентин Викторович,
видимо я что-то не поняла, но какой практический интерес представляет информация, полученная на УЗИ у такого пациента. Зная ситуацию, рискую предположить, что получив некую информацию, представляющую в большей степени академический интерес, мы рискуем получить еще одного ипохондрика с субсантиметровым узлом, который в лучшем случае будет ходить на УЗИ каждые полгода и волноваться из-за погрешностей измерения этого узла. В худшем - не буду рассказывать.

Я просто имел ввиду, что если делать УЗИ профилактически, то можем засыпаться ложноположительными узлами.

А вообще стоит ли ежегодно пересматривать узлы у пациента с эутиреозом (даже если узел больше 1 см), так как таких пациентов великое множество.

Я бы его, как указал с самого начала, на УЗИ, скорее всего бы не отправил (50%/50%), но, при случае, посмотрел бы АТ-ТПО.

Тем не менее, исходный посыл:
1. АИТ с исходом в гипотиреоз у мужчин в возрасте 20 лет встречается не часто.
2. У него не явный гипотиреоз, а субклинический, то есть некоторое повышение уровня ТТГ и всё.
3. Заместительная терапия субклинического гипотиреоза - предмет дискуссий. Если бы он был выявлен у его беременной подружки - дело другое.
4. Узловые образования в его возрасте и при его поле встречаются относительно редко. Заметьте, что согласно сообщению выше, даме 65 с явным гипотиреозом я УЗИ не предлагаю в ещё большей степени.

В связи со сказанным, в данном случае:

При УЗИ может быть выявлено увеличение объема ЩЖ, которое, в купе с повышенный уровнем АТ-ТПО (в сочетании с повышенным уровнем ТТГ - уже три признака АИТ) будет дополнительным аргументом для назначения заместительной терапии тироксином, доказательная база которой при субклиническом гипотиреозе не очень то хорошая.

В дополнение к этой недостаточной доказательной базе - некий дискомфорт - перед нами юноша 20 лет, которому предлагается только лишь в связи с ТТГ в 6 мЕд/л (если другие методы исследования бы не используем) пожизненно назначить тироксин.

Для любитлей детективного жанра могу пофантазировать: хроническое использование психоактивных средств, редкий вариант синдрома резистентности к ТТГ...

... на другой чаше весов - всего на всего УЗИ и АТ-ТПО...

Я это стараюсь делать реже: при первой встрече - через год, потом через почти два и т.д. с перспективой расставания, поскольку как минимум часть таких пациенток, имеет все шансы меня пережить (при том, что у меня нет узлов).

Есть любители - через 3 месяца, но это либо полное непонимание того, что они делают, либо дикая русская форма бизнеса от медицины.

Уважаемая Яна,
Если у большевиков главнейшим из искусств было кино, у нынешней нашей власти - ТВ для промывки мозгов, то для российских врачей главное кино - это УЗИ. Не я сам посмотрю, так ведь другие все равно сделают. А осадочек-то останется. А то вдруг найдут на УЗИ картину "вспаханного поля" и прочие пейзанские признаки и что прикажете делать? Тем более, что вероятность найти субсантиметровый узел в данном случае невелика, а УЗИ признаки аутоиммунного процесса (гипоэхогенность) - вполне вероятно.

Заодно выскажу ретроградские суждения. Вот я использую старый (15 лет ужо ему) УЗ аппарат с датчиком 5 мгц. Удобен для полевых эпидемиологических исследований, но разрешающая способность невелика и "микроузлы" он различает плохо. Может специально "огрубить" датчики для узиканья ЩЖ в России? Прецедент есть: такое требование, например, ФСБ предъявляет GPSам ... для целей национальной безопасности.

Смех смехом, а доля правды, к сожалению, действительно есть…
Может вообще Вам, уважаемые эндокринологи, достаточно гормонов, пальпации, клиники и качественной сцинтиграфии, а УЗИ - только лишняя головная боль, за исключением отдельных случаев ???

Огрубляем дальше- чаще всего нам достаточно клиники,пальпации, ГОРМОНА.

Реже нам нужны св.Т и еще реже Т3,сцинтиграфия, пункция под контролем УЗИ, а УЗИ как таковое, вероятно, еще реже, потом АТТРО, еще реже АТТГ и АТ rТТГ.

Если бы я была " простым врачом" я бы давно защитила диссертацию по двум грифам - специальность ( любая) + ОЗ . Тема- "куда уходят наши деньги,или давайте искать там, где потеряли".
Материал - анализ ненужных исследований, проведенных пациентам в возрасте 40-60 лет за год.

Лично у меня, как у эндокринолога, работающего с конкретным пациентом, нет головной боли ни от одно из методов исследования.

Если рассуждать с позиции человека, который вовлечен в процесс преподавания и, пытающегося как-то влиять на уровень эндокринологической помощи - то проще сказать, от чего нет головной боли.

В этом процессе, как при любом соприкосновении с "совком", всё обоюдоостро: расскажешь, с чистыми помыслами, человечеству про сцинтиграфию, так будут оперировать любые очаги повышенного накомления, расскажешь, что у беременных есть щитовидные железы - через неделю перед дверью толпа плачащих барышень, которым сообщили, что они родят урода из-за антител. Наконец, рассказал профессор Герасимов про такую простую вещь, как йодный дефицит, так уже 10 с лишним лет от переизбытка этой информации как будно крыши посносило.

Григорий Анатольевич! Я слышал, что Бантинг и Бэст, в свое время не запатентовали инсулин. Если бы они это сделали, стали бы мультимиллионерами (вместо ряда фармкомпаний, которые выкупили права на него). Вам нужно было запатентовать "право" на йодный дефицит в России и его полную ликвидацию"...

К слову, в одной докторской диссертации 2005 года выпуска, в списке достижений стоит патент на изобретение "Аппарата для изменения давления в сосудах"

Квинтэссенция национального проекта в области здравоохранения страны с самой высокой в мире смертностью от хронических заболеваний!

Немного не в тему: насколько я понимаю, лечить/не лечить субклинический гипотиреоз, отдано на откуп лечащему доктору, поскольку преимущества терапии не доказаны. Как вы думаете, кроме всяческих жалоб, депрессии, и т.д., не стоит ли обратить внимание на показатели липидного спектра при решении этого вопроса? Ну, например, женщина 50 лет с субклиническим гипотиреозом, отсутствием жалоб, боязнью "гормонов", но слегка повышенными ЛПНП и ТГ?