Пилюлька от отечественного производителя

[Tim Hunter]

Сообщение от Dr.

Итак, назначили много-много жидкости, аспирин, гепарин и тромболизис ТАП. А через 45 минут - ЧСС падает до 50 с широкими комплексами. АД 105/70, болей в груди больше нет. Что с пациентом?

Широкие комплексы, а ритм какой? Синус или АВ-блокада?
Произошла реперфузия и рефлекс Бецольда-Яриша. Вопрос, был ли вовлечен правый желудочек или все обусловлено Бецольдом. Хорошая реакция на атропин говорит скорее о последнем, инфаркт правого желудочка атропином не вылечишь. Жидкость, насколько следует из текста, вводили когда уже было АД нормальное. Что в V3R, V4R?

[Zambrozy]

Мне кажется развилось "реперфузионное осложнение" АВ - блокада.Участок ишемии отек после восстановления кровотока.

[Zambrozy]

пока писал и отправлял.... опередили

[Zambrozy]

Sol. Dobutamini 250mg + 250ml 5% Glucosae 6-8-10 кап\мин
В отношении задачи это критическая ошибка или возможный вариант?
(в общеобразовательных целях)

[Tim Hunter]

Скорее второе. Добутамин при инфаркте правого желудочка используется в том случае, если активная инфузионная терапия (до нескольких литров за пару часов) ничего не дает. Лучше в мкг/кг/мин, чем в каплях.

[Zambrozy]

Чем обосновано многолитровое вливание? Ведь при ИМ ПЖ резко страдает выброс в систему малого круга из ПЖ. гипотензия обусловлена малым притоком в левый желудочек и следовательно снижением выброса из него(Старлинг)
Инфузией мы увеличиваем преднагрузку на без того никчемный ПЖ и просто заполняем венозную систему. Часть ПЖ не способна адекватно сокращаться, увеличивается остаточный диастолический объем, МЖП пролабирует в ЛЖ тем самым еще уменьшая его объём и усугубляя гипотензию, увеличивается ЦВД и т.д.

[Tim Hunter]

Например, вот этим. Сначала жидкость, и лишь при неэффективности добутамин.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Management of RV Ischemia/Infarction. Treatment of RV ischemia/infarction includes early maintenance of RV preload, reduction of RV afterload, inotropic support of the dysfunctional RV, and early reperfusion (Figure 30) (257,803). Because of their influence on preload, drugs routinely used in management of LV infarctions, such as nitrates and diuretics, may reduce cardiac output and produce severe hypotension when the RV is ischemic. Indeed, a common clinical presentation is profound hypotension after administration of sublingual nitroglycerin, with the degree of hypotension often out of proportion to the ECG severity of the infarct. Volume loading with normal saline alone often resolves accompanying hypotension and improves cardiac output (804). The Trendelenburg position may effectively raise preload in patients who develop hypotension after vasodilator administration. Although volume loading is a critical first step in the management of hypotension associated with RV ischemia/infarction, inotropic support (in particular, dobutamine hydrochloride) should be initiated promptly if cardiac output fails to improve after 0.5 to 1 L of fluid have been given. Excessive volume loading may further alleviate the right-sided filling pressure and RV dilatation, resulting in decreased LV output (805-807) through shift of the interventricular septum for RV toward the LV.

[Tim Hunter]

Или вот этим (это из UpToDate 14.3):

TREATMENT — Therapy in symptomatic patients is aimed at reversing the decreased filling and right-sided stroke volume and at improving right ventricular function (show table 2) [2].

Fluid resuscitation — Intravenous fluid (usually isotonic saline) should be given to patients with evidence of low cardiac output who have no pulmonary edema and low jugular venous pressure [17]. This is done to enhance left-sided filling pressures by raising the central filling pressure in an attempt to maximize forward flow out of the right ventricle [2,15,32]. The reported efficacy of this approach is variable, a probable reflection of differences in initial volume status. In most cases, several liters of saline are infused rapidly until there is an increase in the pulmonary capillary wedge pressure to approximately 15 mmHg. A greater degree of volume expansion is not likely to improve hemodynamics [38].

If central hemodynamic monitoring is not available, one to two liters of saline can be infused while closely following the blood pressure and urine output and examining the patient for signs of pulmonary congestion. If volume loading does not improve hemodynamics or is not tolerated, inotropic therapy should be tried (see "Inotropic drugs" below).

[Zambrozy]

"who have no pulmonary edema and low jugular venous pressure" but we have high jugular venous pressure. Разве нет?

"Although volume loading is a critical first step in the management of hypotension associated with RV ischemia/infarction, inotropic support (in particular, dobutamine hydrochloride) should be initiated promptly if cardiac output fails to improve after 0.5 to 1 L of fluid have been given. Excessive volume loading may further alleviate the right-sided filling pressure and RV dilatation, resulting in decreased LV output (805-807) through shift of the interventricular septum for RV toward the LV."
На мой взгляд речь не идет о подключении инотропных средств при не эффективности инфузии, напротив, дабы не произошло ""RV dilatation, resulting in decreased LV output (805-807) through shift of the interventricular septum for RV toward the LV"" на фоне вливания 05 - 1л присоединяют добутамин и ему подобных.

[Shahla]

Сообщение от Nancy

Вирховские узлы, насколько я помню, редко бывают с обеих сторон. И желудочных жалоб вроде нет.

Железа Вирхова бывает слева (в книгу не смотрела, могу ошибаться).