#1
|
|||
|
|||
Страховая компания и код диагноза по МКБ-10
Столкнулась сегодня на работе с такой проблемой.
Ожидается у нас проверка из страховой компании. Будут проверять амбулаторные карты. Список пациентов выдали, карты мы подобрали. И тут я обнаруживаю, что поданным страховой компании пациент И. был у меня на приеме 17.08. И проставлен код установленного на приеме диагноза - Z00.0 ( по МКБ-10 - общий медицинский осмотр и подразумевает, что человек здоров). На приеме пациент у меня действительно был, я его прекрасно знаю, потому что он регулярно наблюдается, в тот раз мы направляли его на очередное МСЭ для перосвидетельствования. И диагноз у него есть вполне конкретный, а именно - анофтальм, который согласно МКБ-10 имеет код Q11.1( другие виды анофтальма). Пошла я к статистам нашим разбираться, а они ответили мне, что 1. Страховая компания оплачивает не все диагнозы (это как?), и поэтому 2. Они меняют коды диагнозов и у них в компьютере диагноз анофтальм закодирован именно как Z00.0. Отсюда у меня возникло несколько вопросов. 1. Кто-нибудь в курсе, что означает фраза "страховая компания оплачивает не все диагнозы"? они разве диагнозы оплачивают? Они оплачивают мою работу, человек был у меня на приеме, независимо от диагноза. Или страховые компании считают, что на человека с конъюнктивитом я время трачу, а с анофтальмом нет? 2. Страховые компании пользуются какой-то другой системой кодирования заболеваний, отличной от МКБ-10? Причем настолько отличной, что коду отсутствия органа у них соответствует код здорового пациента? Или я сама не права, и удаление у человека больного глаза автоматически делает его здоровым? 3. имеют ли право статисты менять код заболевания? Да еще и не сообщать об этом врачу? |
#2
|
|||
|
|||
Если это касается ДМС:
1. В договоре медицинской организации со страховой компанией, в частности в приложении к договору -программе обязательно присутствуют исключения, которые не подлежат оплате: как медицинские услуги так и ведение пациента специалистами по определенным нозологическим еденицам. Другой вопрос: есть ли примечание - до постановки диагноза; 2. МКБ-10 едина, ИМХО в данном случае в наст время ряд страховщиков в рамках исполнения ФЗ-52 для себя изменяет кодировку в АИС, но она ни в коей мере не касается статистики медицинских организаций. В Вашем случае, я думаю, что допущена техническая ошибка. |
#3
|
|||
|
|||
Давайте по порядку. Статистики (статисты - в театре!) вводят в системы обработки данных информацию, полученную от лечащего врача. Кто у вас проставляет в статталоны код МКБ по результатам обращения? Если ваше руководство делегировало эту обязанность статистикам, то будьте готовы к таким неожиданностям. Они и I c J путают, и много ещё чего способны изобрести.
Смысл фразы "страховые компании оплачивают не все диагнозы" лично мне видится в том, что обращения к врачу по некоторым поводам оплачиваются не за счёт средств ОМС (например, Z02.1, Z02.4 etc). |
#4
|
|||
|
|||
Вы оба не правы. Страховыми компаниями ОМС действительно оплачиваются не любые диагнозы конкретному специалисту. Например, мне, как хирургу, не оплачивается код I79.2 (диабетическая ангиопатия), поэтому выставляем I70.2 (ОАСНК). С чем это связано - сказать не могу. Надо читать конкретное региональное Генеральное тарифное соглашение со всеми дополнениями и разъяснениями к нему.
|
#5
|
|||
|
|||
|
#6
|
|||
|
|||
Если проверка страховой по ОМС.
Ваши медстатистики не правы, исправляя коды заболеваний на Z00.0. Ведь с июня 2012 года этот код при учете мед. услуг не рекомендуется использовать, то есть услуга с таким диагнозом, увы, не будет оплачиваться. По поводу Z02 - обследование и обращение в административных целях - при проведении лечебно-диагностических мероприятий не используется. Необходимо применять коды диагнозов по МКБ-10, установленных в ходе обследования. Потребуйте у руководства письма МГФОМС № 299Э от 01 июня 2012 и 983Э от 16 августа 2012, они разослалы всем медорганизациям, участвующим в реализации Мосгорпрограммы ОМС. Страховые компании пользуются МКБ-10. |
#7
|
|||
|
|||
Хочу дополнить про Анофтальм. Кодируйте профприемом, если у пациента нет жалоб и в ходе осмотра ничего нового не выявлено, и Z-код по МКБ-10 выбирайте в соответствии с вышеуказанными письмами МГФОМС.
Если пациент предъявляет жалобы на боли в глазнице, например - то диагноз будет по МКБ-10 - Анофтальм и кодируется лечебно-диагностическим приемом офтальмолога. Не знаю, бывают ли фантомные боли в данном случае... Получается, что отсутствие глаза не является патологией ( |
#8
|
|||
|
|||
Мед.осмотр при оформлении МСЭк - Z04.8
Z00 не идут никуда как и Z00.11-Z00.3 - осмотр детей отдельным узким специалистом не предусматривается, если только это не плановый мед.осмотр несовершеннолетних и ЕСЛИ ребенок не будет осмотрен другими специалистами(+не пройдет нужные обследования) согласно приложению1,2,3 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н Отдельные онко, все туб. и психиатрич+наркологич. диагнозы идут в оплату из бюджета, а не из ОМС. Есть в МКБ10 и диагнозы, которые ОМС не оплачивает, так как они могут ставиться не районными-областными специалистами, а в узкоспециализированных центрах. А вообще платить-не платить за какой-то диагноз решает страховая компания и утверждает свои перечни |