Здравствуйте, уважаемые коллеги. У меня вопрос касаемо пациента 60 лет, которого хирург настроил на удаление щитовидной железы. Ситуация следующая: Год назад впервые был диагностирован Диффузно-узловой зоб. на узи : Общий объем 68мл, в среднем сегменте правой доли лоцируется гпоэхогенное образование размером 29х26 мм , округлой формы с четкими ровными контурами, неоднородной структуры с кистозными компонентами и гиперэхогенными включениями, с гипоэхогенным ободком по типу Hallo , 2,3 мм, гиперваскулярное, с преобладанием перинодулярного кровотока, с выраженным симптомом баскетбольной корзины. в режиме 3 D определяется достаточная симметричность распределения сосудов в структуре узла. в режиме соноэластографии - мягкоэластичной структуры. Коэффицент жесткости 1,2(норма). Анологичное обазование в нижнем сегменте , размером 16,5х14,1 м. В переднем отделе среднего сегмента лоцируется анэхогенное округлое образование с четкими неровными контурами с тканевым компонентом по периферии. В режиме ЦДК - перинодулярный тип кровотока. В режиме соноэластографии - трехслойное картирование( киста).
В левой доле лоцируэтся 4 изоэхогенных образований размерами до 9,7 ммс нечеткими ровнми контурами, неоднородной структуры. В режиме ЦДК - смешаный тип кровотока. По гормонам - эутиреоз.
Далее проведено узи (получается, через один год) Картина касаемо узлов такая же, единственное отличие- Общий объем железы уменьшился до 57 мл. Никаких препаратов не принимал. Выполнена пункция узлов щитовидной желез. Заключение микро: 1,2-материал из коллоидно-кистозного образования, 3 - микросгустки коллоида . Без патологии. по гормонам на сегодняшний день так же эутиреоз ( ТТГ, сТ3, с Т4 в норме). Повышены ат ( АТ к ТГ 23,6Ед/мл норма до 18), АТ к ТПО 56,4 ( норма до 5,6). Также имеются анализы ОАК, ОАМ, Биохимия - все в норме.
Скажите, пожалуйста, есть ли показание для оперативного лечения?

Показания к оперативному лечению при узловом зобе:
1. Подозрение на ЗНО по результатам ТАБ узла (Цитограмма рака или фолликулярная неоплазия).
2. Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе показано в случае:

- Узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом.
- Узлового (многоузлового) зоба при наличии декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске её декомпенсации.
3. По желанию пациента (косметический дефект).
Функциональная автономия с риском декомпенсации есть?
Компрессионный синдром есть?
Ну и, разумеется, желание пациента - тоже вполне законное показание к хирургическому лечению.

Спасибо пребольшое. Да, за компрессию выясняла, но написать забыла. Ни субъективно . ни объективно компрессионный синдром никак не выражен. Более того, форма шеи никак не изменена, увеличение определяется лишь пальпаторно. Дело в том, что пациент был настроен на операцию , сдал все необходимые предоперационные анализы, так как на узи ( еще до морфологического анализа) ему сказали что дело худо, и операции не миновать , иначе что-то там усугубится, что -то там осложнится. Только поэтому пациент был решительно настроен на операцию. Я же, молодой специалист , выразила отрицательное отношение к поспешной операции и порекомендовала лишь наблюдать дальше. Пациент ушел довольный и счастливый, я же следом что-то озадачилась и решила проконсультироваться с вами коллегами. спасибо за ответы.

1. Синдром компрессии вы пальпацией и осмотром не всегда определите. Нужно заключение узи(смещение трахеи? На сколько?), более объективно Мрт или кт. ФВД как дополнительный метод. Узловой конгломерат справа до 4 см а слева узелки 1 см! Наверняка найдете смещение. Другой вопрос будет ли считаться смещение на 1.5 см влево и кзади трахеи компрессией?!
2. Скорее это просто многоузловой зоб (по узи). Множество узлов! А вот возможно их все спунктировать и сказать что там нет малигнизации? Думаю что нет! К сожалению при внимательном гистологическом исследовании зачастую находят микро картинному.Я не говорю что это определяет показания к операции, но вот добавляет еще один плюсик.
3. Сейчас вашему пациенту 60 лет. Скорее всего через 5 лет у него будет инфаркт миокарда или стентирование коронарных артерий и варфарин в придачу пожизненно. А узел меньше не станет, а скорее больше. Вот тогда и будут хирурги голову ломать как дать наркоз, как отменить антикоагулянты!
А вообще наша обязанность рассказать все это пациенту и дать самому подумать, а не принемать за него решение.

1. Согласна.
2 Гипотетическое наличие микрокарциномы (которая по статистическим данным имеется у 6% людей на Земле даже вне наличия узлового зоба) абсолютно не является никаким "плюсиком" в пользу хирургического лечения.
3. Имеются работы, показывающие, что у людей с большими зобами и тяжелым соматическим статусом даже при наличии эутиреоза радиойодтерапия может быть методом выбора.

2. Конечно статистически-теоретически 6% населения и имеет микрокарциному, но они об этом не знают и спят неплохо. А мы имеет реального пациента с десятком морфологически неверифицированных узлов, да еще и одним в 3 см диаметром! По хорошему этот узел надо бы спунктировать как минимум в двух точках! И что ж нам с ним делать? При отказе от операции такой пациент становится заложником постоянных пункций размышлений на тему "оперировать или нет". Да еще есть смещение трахей (уверен с конгломератом узлов в 4 см диаметром оно есть!!!)! Не кажется ли вам что-то много плюсиков в сторону оперативного вмешательства.
3. А ссылки есть на такие работы? А в нашей стране применяют?

Уверенность - это, конечно, хорошо, но оперировать лучше фактами.

Любой гайд, в т.ч. гайды по узловым зобам (см. оригиналы), содержит гигантский "подвал" с использованными источниками.

Пабмед функционирует и выдаёт под сотню ссылок на запрос со словами "large goiter radioactive iodine"; если порыться в них и отделить Грейвса и токсические узловые зобы, останутся искомые публикации (а в них тоже есть библиография).
Например, первое попавшееся:

J Clin Endocrinol Metab. 2011 May;96(5):1202-12. doi: 10.1210/jc.2010-2583.
Approach to the patient with nontoxic multinodular goiter - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - уже на уровне абстракта сказано:

, далее - по тексту.

Есть глава на ThyroidManager про многоузловой зоб, также содержащая раздел про РЙТ нетоксического зоба - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А что наш долг объяснить пациенту то, что мы знаем, не забывая и о границах этих знаний, и помочь принять решение - с этим не поспоришь...

Что касается "применяют ли в нашей стране" - из "первых рук" могу сказать, что в РНЦРР на Калужской эта опция возможна.

Наша обязанность - рассказать, как в мире рекомендовано поступать в такой ситуации. А не пугать человека тараканами из своей головы. Почему узел 4 см - это обязательно компрессия, откуда это утверждение? Бывают узлы гораздо побольше без компрессионного синдрома (да, смотрим на МРТ, рентген пищевода с барием и т.д.). Микрокарцинома не влияет на прогноз. Обязательный для всех людей инфаркт - без комментариев, но даже если и инфаркт, почему потом "варфарин пожизненно"?

А почему пациент становится заложником всех постоянных пункций? как часто их нужно выполнять?

1) Anna, и как часто вы диагностировали в своей практике синдром компрессии? А как часто вы делаете мрт больному с "большим" узлом? И насколько должна сместиться трахея по вашему? На 2 см или на 0.5 см? Когда можно можно сказать что есть компрессия? Или только тогда, когда появится стридор? Или это уже поздно? А спонтанные гематомы, развивающиеся в узлах за считанные секунды видели? А гематомы после таб внутри узла со стридором? Редко, но бывает.
2. А теперь вспомните анатомию и все листки фасции по Шевкуненко и представьте диаметр шеи в горизонтальной плоскости. Думаю диаметр будет 20-25 см(ну плюс-минус). Представьте в этих анатомических компартментах узел 4 см. Конечно шея это не черепная коробка, где все ограничивает рост кости черепа, но все же трудно представить что такой узел, занимающий 1/4 или 1/5 диаметра шеи чего-нибудь не смешает! Ну хоть на чуть-чуть!

Как часто делать пункции? Или как говорят эндокринологи "у вас же диагностировали по пункции зоб, а он никогда не будет раком"! Но на всякий случай все равно направляют на таб.

Рекомендации по узловому коллоидному зобу новые будут опубликованы в ближайшее время. ТАБ не используется для динамического наблюдения
Проект рекомендаций опубликован в журнале Эндокринная Хирургия
Если Вы планируете консультировать людей по поводу состояния щитовидной железы, имеет смысл систематически знакомиться с литературой по этому вопросу

Касательно поста #12: Вы упорно пытаетесь апеллировать к личному опыту в тех ситуациях, по которым имеется согласованная позиция, созданная на основе большого опыта и отраженная в руководствах; это - контрпродуктивно. Ни один гайд не предоставит точных указаний на все случаи жизни, но это не повод отказываться от тех рекомендаций, которые имеют хорошую доказательную базу.
Если цитологическое заключение сформулировано в соответствии с современными требованиями и подтверждает доброкачественный характер узла - повторные пункции не нужны. Исключение - быстрое изменение размеров узла (нет, никто не скажет, на сколько миллиметров, это решение - up to physician, но отсутствие этой самой дельты в мм, прописанной в учебнике, - не повод профилактически удалять все подряд узловые коллоидные зобы). Подход типа "больше 3 см - удалять" (цифра взята с потолка) далеко не всегда является оптимальным выбором для пациента.

Касательно поста #11:
Девять вопросов, заданных подряд, не являются аргументом. Да, Вы можете отстаивать хирургический подход к загрудинным и обструктивным зобам с отсутствием/сомнительными признаками смещения или компрессии (это та "серая" зона, к оторой было говорено в предыдущей теме), но подобный подход в настоящее время не имеет четко доказанных преимуществ перед наблюдательной тактикой.
Вновь подчеркну: в рутинной практике при отсутствии симптомов (дифференцировать с невротическим комом врач должен уметь), отсутствии смещения провета трахеи и контрастированного пищевода на рентгеновском снимке, отсутствии нарушений ФВД и отсутствии по данным пальпации/УЗИ/пробы Пембертона подозрения на загрудинное расположение зоба решение о необходимости оперативного вмешательства целесообразно принимать по по принципам гайдов, посвященных узловым зобам.

По поводу Шевкунеко - без комментариев.

Надо представлять или можно узнать?