Уважаемые, доктора! Помогите пожалуйста разобраться в дальнейшей
тактике лечения. Мед.работник (фельдшер),66 лет, длительно наблюдаюсь по поводу многоузлового кистозного эутиреоидного зоба (около 8 лет), в связи с нехваткой эндокринологов в городе, последние 5 лет самостоятельно прохожу ежегодный ЭХО контроль и контр. ур. тиреоидных гормонов.
Ур. тиреоидных гормонов всегда в пределах нормы. Последний раз в 2009 году: ТТГ 1,63 мкМЕ/мл (0,23 3,4 мкМЕ/мл), Т3,Т4 в пределах нормы.
ЭХО картина стабильная: размеры щ/ж в пределах нормы, эхоструктура диффузно неоднородная за счет множественных узлов и коллоидных кист, МАХ 1.0Х1.0 см справа и 1.4х0,9 см слева, исследование всегда проводилось на одном и том же аппарате УЗИ, но каждый раз кровоток в железе доктора оценивали по разному: кровоток в узлах смешанный, васкурялизация узлов по периферии, кровоток в железе в норме.
В 2008 году отмечается рост узла слева до 2,1х0,8 см в остально ЭХО картина без изменений.
Проведена ТАБ:
ПД: Э/ц, с/я лейкоциты, макрофаги большое колличество.
ЛД: На фоне э/ц, коллоида, макрофагов группы фолликулярного эпителия без атипии.
Кистозное содержимое: мкрофаги, эритроциты.
В 2009 году по ЭХО: динамика стабильная (эхострутура, размеры железы), МАХ солидно кистозный узел справа 0,9х1,0 см, слева 1,9х1,3х2,1см, кровоток смешанный. Региональные л/у: с обоих сторон единичные л/у обычной эхоструктуры справа 0,7х0,3см, слева 0,8х0,3см, кровоток единичный в области ворот.
В 2010 году по ЭХО:
Доли щ/ж размером: правая 4,7х1,5х1,9см, объем 7,0мл, левая 4,6х1,7х1,8 см, объем 8,0мл, перешеек 3 мм, в пределах нормы.
Контуры неровные, структура нормальной эхогенности, выражена неоднородно за счет множественных жидкостных узлов с обеих сторон, наиболее крупные: слева в медиальном отделе 2,0Х1,5см, справа 1,5х1,5 см. Многие узлы имеют солидный компонент внутри. По ЦДК: васкуляризация узлов по периферии.
Проведена ТАБ:
ПД: В полученном материале на фоне элементов кистоно геморрагической жидкости и обилия коллоида больше колличество раздельно лежащих клеток Гюртля Ашкенази.
Заключение: Материал получен из кистозной дегенерации узла.
ЛД: В полученном материале на фоне коллиодных масс обилие фолликулярного эпителия с признаками дегенеративных изменений пластами и трабекулярными структурами, лимфоциты ед. в препарате.
В материале кистозного содержимого обилие клеток Гюртля Ашкенази разделно лежащих и группами по 2, 10 клеток с гемосидерином.
Заключение: Цитограмма узлового коллоидного зоба с признаками кистозной дегенерации узла.
"Стекла" были пересмотрены в другой лаборатории, другим цитологом:
ПД: картина кисты в сочетании с обильным коллоидом, периферическая кровь.
ЛД:гиперплазия фолликулярного эпителия, в виде структур "голых" ядер, отдельных фолликулов без атипии, признаки клеточной и тканевой регрессии, обильный коллоид.
Кистозное содержимое: типичная картина кисты щ/ж с примесью крови.
результата ТТГ крови пока нет.
Мой вопрос : предполагает ли наличие клеток Гюртля обязательное оперативное лечение? если нет, то каков должен быть дальнейший контроль? Два выше перечисленные заключения по цитограмме взаимоисключающие или не противоречат друг другу?
Конечно, я постораюсь задать эти вопросы эндокринологу на приеме, но учитывая местные сложности, придется ехать за консультацией в соседний город.

Клетки Гюртля существуют в любой здоровой щитовидной железе. Чем Вас не устраивает заключение о коллоидном зобе? Зачем Вы ежегодно пунктируетесь и пересматриваете стекла у разных морфологов? с 2008 года размеры узла не изменились?

Да, собствено поэтому и спрашиваю, какова тактика наблюдени при узловом коллоидном зобе. Здесь в небольшом городе Хабаровского края эндокринола просто нет, как медик , получая информацию с Тиронета, стараюсь самостоятельно как то разобраться, не помню на вскидку где именно в европейский, американских, наших рекомендациях на Тиронете по узловому зобу, написано ТАБ через 6-12 месяцев. Наверное я что-то не правильно поняла,не врач и не эндокринолог, когда в 2008 году по УЗИ отм. увеличение узлов, мне рекомендовали ТАБ и как я поняла делать его нужно ежегодно при наличии узлов более 1 см. Следующий ТАБ я сделала только через 2 года. "Стекла" пересмотрели только потому что коллеги посоветовали более опытного цитолога в городе, прочитав лекцию Гриневой на Тиронете несколько испугалась наличию у меня в пунктате большого колличества этих самых клеток, согласилась на пересмотр "стекол".
Если Тиронет был создан для обучения пациентов, я как могла постаралась обучиться, однако у меня возникли вопросы и я их попыталась задать.

Не знаю, где Вы такое могли прочитать. Вероятно, путаете с УЗ-контролем.
ТАБ не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии клинически значимого увеличение узла повторное проведение ТАБ не показано.

"Опытный" цитолог, в отличии от менее опытного (на Ваш взгляд), дал абсолютно неинформативное заключение, ограничившись, по непонятной причине, описательными характеристиками препарата.

Сапсибо за ответ!
Уточню, что узел слева, рост которого отм. в 2008 году, сложный узел с солидно-кистозным компонентом. Насколько я поняла (ездила к эндокринологу и посм. в тиронете), цитологическое изаключение 2008 года носит только описательный характер: лейкоциты, макрофаги, эритроциты и.т.д. Здесь я неоднократно читала ответы многоуважаемых эндокринологов. что такое цитологическое исс. считается мало информативным. Так мне сказала и эндокринолог на приеме и рекомендовала повторить ТАБ через год. Я это сделала через два.
В рекомендациях американской ассоциации (см. Тиронет), значиться " у пациентов, имеющие как кистозные, так и солидные узлы щ/ж, ТАБ которых оказалось неинформативное, необходимо провести повторное ТАБ.."
Мой вопрос все тот же, учитывая два вышеперчисленных цитологических залючения за 2010 к чему можно склоняться:коллоидно-узловомсу зобу или промежуточной неоплаз. из клеток Гюртле?
По сути, можно ли расценивать меня как пациента со стабильной доброкачественной патологией, которому повторные ТАБ, УЗИ исс. уровня тиреодиных гормонов проводить не обязательно?
В настоящий момент ур. ТТГ норма.

Неинформативное цитологическое заключение всегда (хоть при солидно-кистозном, хоть при любом другом узле) является основанием либо для пересмотра стекол, либо для повторной ТАБ (в случае невозможности поставить диагноз по имеющемуся материалу). В Вашем случае без уточнений пошли по второму пути. Получили заключение о наличии коллоидного зоба, который в дальнейшем не требует контрольных ТАБ каждые 6-12 месяцев (как писали Вы).
Повторюсь, второе цитологическое заключение за 2010 год не является информативным и в расчет не берется. Насколько обосновано недоверие к единственному морфологу, который смог четко сформулировать диагноз, не знаю. Указаний на новообразование из клеток Гюртля не было ни в одном из заключений. Грамотное наблюдение за коллоидным зобом предполагает ежегодный контроль ТТГ, УЗИ и ТАБ в случае клинически значимого роста узла.