синдром ПТС и гипотериоз

[Melnichenko]

В настоящее время считается крайне маловероятным наличие гиперкортицизма , если в тесте с 1 мг дексаметазона уровень кортизола снижается ниже 50нмоль/л ( цифра 5 относится к другим единицам измрения)
Но !! У вас расхождение в двух тестах - следвоательно, нужны тесты в динамике ( возможно , дополнительные тесты - кортизол слюны ) и исключение тн циклического Кушинга
Имеет смысл провести все это в специализированном центре

[natalia1962]

Галина Афанасьевна, здравствуйте.Возникло несколько вопросов, крайне важных для меня, пожалуйста , ответьте:
1) во время сбора суточной мочи я невероятно сильно потела, пот тёк ручьём. Могло ли это повлиять на результат , т.к. объём мочи был на 1 литр меньше, чем в предыдущую сдачу ( 2.7 и 1.9)
2) расхождение в тестах: речь идёт о расхождении июньских результатах с июльскими , или непосредственно в последних между кортизолом мочи и МДП?
3) У нас в городе не делают( или я пока не нашла) ренин и альдостерон,но можно сделать метанефрины и норметанефрины, насколько это поможет в моём случае?
4) могу ли я сослаться на нашу переписку для получения квоты в ЭЦ?

[Light]

Наталья, получив в первом тесте с 1 мг дексаметазона подавление до 57,2 нмоль/л, а во втором - до 35,9 нмоль/л, мы, с высокой долей вероятности можем говорить, что, скорее всего, синдрома Кушинга у Вас нет. Исключая так называемый циклический вариант с-ма Кушинга, мы лишь расставляем все точки над i, чтобы "вероятно" превратилось в "достоверно".
Поскольку И-нет не даёт нам возможность осмотреть Вас (Вы нам даже фотографии не предоставили), нам остаётся ориентироваться на пересказанное Вами впечатление осматривавшего Вас эндокринолога, заключившего, что имеются внешние признаки, характерные для с-ма Кушинга. При этом не будем забывать, что существует и так называемый псевдокушинг. Весьме вероятно, это как раз Ваш случай.
Чтобы разобраться с аденомами надпочечников, следует (учитывая Вашу склонность к повышению АД) исключить альдостерому (ренин/альдостерон в крови) и феохромоцитому (метанефрин и норметанефтин в моче).
Говорить о квоте в ЭНЦ, ИМХО, преждевременно. Диагноз пока не установлен.

[natalia1962]

Уважаемая Ольга Юрьевна. Я с удовольствием решила бы все свои проблемы в Астрахани.Неужели кажется что я хочу найти у себя Кушинг, я сплю и вижу что его у меня нет! Хотя это не решает проблем с аденомами. Разобраться с ними у нас не смогут, всех таких больных отправляют в Москву,аденомы в Астрахани не оперируют, я разговаривала со всеми ведущими хирургами города.Вы пишете, что метанефр. надо слать, а главный эндокринолог области сразу исключила и без анализов онкологию. Она сказала,что тогда бы была злокачественная гипертония, а мне таблетки помогают. Как исключить циклический Кушинг? Да и разговор о центре начала не я.Просто мне очень плохо, а меня перекидывают от одного врача, ни разу не видившего явного Кушинга,а тем более циклического к другому, который говорит" А почему я должен вами заниматься" Устала ходить вокруг да около.Скажу как есть и подписываюсь под каждым словом.Долгие годы сложными больными у нас занималась Сучкова Е.Н. Теперь у неё нет полномочий,она не главный эндокринолог, а доцент кафедры. Она и увидела у меня кушинга до первого анализа.НЕ ПОМОЖЕТ МНЕ ЗДЕСЬ НИКТО. Даже как делать МДП я говорила врачам сама, у вас прочитала,а уж оценить результат- это из области фантастики. Когда я прошу почитать литературу или обратиться за помощью к вам на форум- я становлюсь врагом. Всё-таки приведу пример уровня нашей эндокринологической помощи.Это подготовленная для Мельниченко Г.А. выписка из истории болезни, составленная по её просьбе, но не отправленная из-за вопеющей безграмотности. Мне просто стало стыдно её отправлять, да и главный эндокринолог не подписал. одно описание МДП чего стоит.

Выписка из амбулаторной карты № А-13858

Г И Л 05. 02. 1962г.р. , проживающая по адресу г. Астрахань ...

Диагноз : Аденома ( образование ?) правого надпочечника. Синдром пустого турецкого седла. Аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз.

Жалобы на постоянную слабость, субфебрильную температуру, повышение веса на 10 кг за 4 года, выпадение боковых полей зрения, головные боли, повышение АД до 200\ 100 мм. Рт.

Анамнез: больной считает себя в течении многих лет (со слов). В МУЗ ГП №7 наблюдается с 2008г. К эндокринологу впервые обратилась в мае 2008г. Объективный статус – состояние удовлетворительное. Рост-160см. Вес – 90кг. ИМТ- 35,1 кг\м2 Повышенного питания. Абдоминальный тип ожирения, гипоталамический фартук. Стрии телесного цвета на брюшной стенке . При пальпации молочных желёз, выделения прозрачного цвета. Гиперемия лица, инъекции сосудов лица.


Результаты обследования:
30.10.2008 года в связи с наличием жалоб на выпадение боковых полей зрения. Выделения из молочных желёз, было проведено обследование в виде МРТ головного мозга с заключением- начальные МР – признаки синдрома 2пустого турецкого седла.
По рекомендации врача-невролога было проведено повторное МРТ , рекомендовано проведения МР – исследования гипофиза с внутривенным усилением.
26.12.2009года проведено исследование гипофиза с в\в усилением МР сигнала- заключение: на основании МР-картины, признакм синдрома ПТС.
9 июля 2010 года по рекомендации пульмонолога( терапевта) проведено КТ органов грудной клетки – заключение : на основании КТ картины признаки хронического бронхита. Лёгочной гипертензии? Объемного образования правого надпочечника (по типу аденомы)
30.06.2010г. – КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - признаки гепатомегалии , диффузных изменений паренхимы печени. Хронический панкреатит. Объёмные образования надпочечников ( по типу аденомы) . Атеросклероз аорты.
Проведены исследования на гормоны:
Пролактин – 292,3 мМе\л (67- 726) ФСГ – 4.0, ЛГ- 4,4 в пределах нормы) эстрадиол 80,9 в пределах нормы , СТГ – 0,009 нг\мл 90 -7,7 ) ТТГ – 3,6 мкМЕ\ мл ( 0,23-3,4) ; св Т4 – 6,7 нмоь\л (10,2 – 23,2 ), АтТПО- 434 ед \мл (0-30) кортизол крови- 73,95 мкг\ 24 час (50-190) АКТГ – 9,75 пг\мл в динамике 9,5 пг\мл (8,3-57,8)
Проведена малая « дексаметазоновая проба) – кортизол мочи – 143,6 мкг\24час . После пробы 57,2 нмоль\л

[Light]

Вопрос - какими препаратами контролируется артериальная гипертония? Возможно, выявленные инциденталомы действительно неактивны. Но это надо уточнять. К слову, "злокачественная гипертония" - не онкологический диагноз, Вы чего-то недопоняли.
В предоставленной выписке информация предоставлена крайне скудно. Ни анамнеза толком, ни статуса...

Вернулась к эндокринологу, три недели она готовила выписку для Вас, но вновь назначенный главный эндокринолог области ( третий с февраля, пришёл новый министр здравоохранения – идут замены) не подписала выписку, сказала что это отправлять нельзя.

Три недели ушло на подготовку для директора Института клинической эндокринологии вот этой, с позволения сказать, выписки?! -

Диагноз : Аденома ( образование ?) правого надпочечника. Синдром пустого турецкого седла. Аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз.

Жалобы на постоянную слабость, субфебрильную температуру, повышение веса на 10 кг за 4 года, выпадение боковых полей зрения, головные боли, повышение АД до 200\ 100 мм. Рт.

Анамнез: больной считает себя в течении многих лет (со слов). В МУЗ ГП №7 наблюдается с 2008г. К эндокринологу впервые обратилась в мае 2008г. Объективный статус – состояние удовлетворительное. Рост-160см. Вес – 90кг. ИМТ- 35,1 кг\м2 Повышенного питания. Абдоминальный тип ожирения, гипоталамический фартук. Стрии телесного цвета на брюшной стенке . При пальпации молочных желёз, выделения прозрачного цвета. Гиперемия лица, инъекции сосудов лица.


Результаты обследования:
30.10.2008 года в связи с наличием жалоб на выпадение боковых полей зрения. Выделения из молочных желёз, было проведено обследование в виде МРТ головного мозга с заключением- начальные МР – признаки синдрома 2пустого турецкого седла.
По рекомендации врача-невролога было проведено повторное МРТ , рекомендовано проведения МР – исследования гипофиза с внутривенным усилением.
26.12.2009года проведено исследование гипофиза с в\в усилением МР сигнала- заключение: на основании МР-картины, признакм синдрома ПТС.
9 июля 2010 года по рекомендации пульмонолога( терапевта) проведено КТ органов грудной клетки – заключение : на основании КТ картины признаки хронического бронхита. Лёгочной гипертензии? Объемного образования правого надпочечника (по типу аденомы)
30.06.2010г. – КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - признаки гепатомегалии , диффузных изменений паренхимы печени. Хронический панкреатит. Объёмные образования надпочечников ( по типу аденомы) . Атеросклероз аорты.
Проведены исследования на гормоны:
Пролактин – 292,3 мМе\л (67- 726) ФСГ – 4.0, ЛГ- 4,4 в пределах нормы) эстрадиол 80,9 в пределах нормы , СТГ – 0,009 нг\мл 90 -7,7 ) ТТГ – 3,6 мкМЕ\ мл ( 0,23-3,4) ; св Т4 – 6,7 нмоь\л (10,2 – 23,2 ), АтТПО- 434 ед \мл (0-30) кортизол крови- 73,95 мкг\ 24 час (50-190) АКТГ – 9,75 пг\мл в динамике 9,5 пг\мл (8,3-57,8)
Проведена малая « дексаметазоновая проба) – кортизол мочи – 143,6 мкг\24час . После пробы 57,2 нмоль\л

За 2010 год неоднократно консультирована у зав. Эндокринного отделения ГКБ №3 Казачковой Н.В. ( 02.04.2010 ; 10.06.2010 г.), доцента АГМА Сучковой Е.Н.- 04.03.2010; 15.06.2010)

И при чем тут кортизол мочи в описании малой дексаметазоновой пробы?
А мог бы Ваш врач выйти на этот сайт и принять участие в обсуждении?

[Melnichenko]

Сообщение от natalia1962

Г
2) расхождение в тестах: речь идёт о расхождении июньских результатах с июльскими , или непосредственно в последних между кортизолом мочи и МДП?
3) У нас в городе не делают( или я пока не нашла) ренин и альдостерон,но можно сделать метанефрины и норметанефрины, насколько это поможет в моём случае?
4) могу ли я сослаться на нашу переписку для получения квоты в ЭЦ?

1/ расхождение кортизол мочи / МДП
2/ при инсиденталомах метанефрины и норметанефрины надо проверить обязательно
3/ коллеги активно приглашают доктора в эту ветку

[natalia1962]

уважаемые врачи и Галина Афанасьевна,я долго боялась открытым текстом написать, что меня обстоятельства заставили изучить Кушинга на вашем форуме и в интернете, поэтому мне было удивительно что врачи абсолютно не владеют информацией. Когда я принесла нашу переписку врачу (Р А ) она сказала что не обязана ничего читать, никому ничего отправлять , у неё есть здесь (поликлиника) своё начальство. я переспросила понимает ли она с кем я вела переписку, на что мне ответили :МНЕ ЭТО НЕ ИНТЕРЕСНО.

Я предложила ей зайти на наш форум и почитать и при необходимости задать вопрос, на что мне ответили у меня нет интернета, но на сайте одноклассники она появляется регулярно. а в выписке указан кортизол мочи в МДП просто потому что она понятия не имеет как её проводить и тем более как оценить её результаты, положительная она или отрицательная, она не знает.

Да и новый гл. эндокринолог, поверьте мне, мало знаком с Кушингом и с аденомами и тоже ждет выхода Сучковой Е.Н. из отпуска (нет в городе) чтобы с ней посоветоваться.
Уважаемые доктора, пожалейте меня. У нас жара похуже вашей, мне очень плохо, а я хожу, хожу, хожу, хожу, уже 3-й гл. эндокринолог сменился, сдавала 2 раза анализы, по 2 раза делала КТ И МРТ, обрадовалась, наконец-то, есть возможность поставить все точки в моем диагнозе и жить нормально, помогите мне доехать до вас, завтра я свяжусь с гл. эндокринологом и скажу что нужно сдать метанефрины, она же меня слушать не захочет. Кстати, нашу с вами переписку она смотреть тоже не стала.
давление с 35 лет, каждый день утром и вечером эналаприл и атенолол (без него пульс 120-130). поднимает до 200 от нашей жары или сильных переживаний. При кризах помогает только клофелин и фуросемид.

[Melnichenko]

натали , если после Вашего приезда в ЭНЦ станет очевидной необходимость обследвоания и будет реальное подозрение на БИК , фео или альдо - можно будет ставить Вас в лист ожидания .
Помочь вам приехать я не могу физически - проконтролировать обследование вполне могу .
Но я так и не поняла - Главный эндокринолог появится через неделю и может прекрасно провести новый забор мочи на кортизол , или провести МДП по нормальному протоколу - я теперь уже сама не понимаю , какие данные Вы прислали - если проводится проба по моче, то это три дня (2 приема дексаметазона) , если по крови - утро дня после дексаметазона..
Кончечно , возможно объединение протоколов - но тогда протокол надо указать.. А в целом выход я вижу следующий: у пациентки есть неудовлетворенность обследованием, кроме того выявлена инсиденталома ( ? ) надпочечника.

Лечащий врач ссылается на необходимость получения консультации Главного Эндокринолога - чудесно ,. после этого , если что-то останется неясным - давайте проведем телемедицинскую консультацию

[natalia1962]

Спасибо за сочувствие.Объясню с пробой. МДП сделана правильно :утро- кровь на кортизол,вечер 23ч. 1мг.(2 таб) дексаметазона . на след. утро- кровь на кортизол. Вместе с МДП я сдавала и мочу на кортизол и именно так я вам и писала ( моча и 2 анализа крови , до и после дексаметазона).Просто участковый эндокринолог не написала кровь до пробы( она вообще не знает как я её делала).
перечисляю все проведённые обследования:

1. кортизол мочи суточной 2раза
2. МДП 2раза
3. АКТГ 2раза
4. свежие клинические анализы крови и мочи
5. МРТ головного мозга с контрастом
6. КТ брюшной полости и забрюшинного пространства
7. правильная выписка из карты амб.
8. ТТГ Сс разницей в 2мес. (4.8; 3.6; 3.2; 5.2 №0.23-3.4)
9. внешний вид -- картинка из учебника. Когда пришла к доценту кафедры Сучковой Е. Н. нашему старейшему эндокринологу по поводу скачков ТТГ , только увидев меня ( не зная что я по поводу щитовидки) сказала " А ко мне Кушинг пришёл" А она направляла к вам не одного Кушинга.

Хватает ли этого обследования для проведения телемедицинской конференции? Ещё
могу сделать метанефрины и норметанефрины( их делают раз в 2 недели, но если попросить может и раньше получиться).
Ну вот , вроде всё компактно получилось. Вам будет легко ответить.

[Melnichenko]

Хватает

[natalia1962]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна. Документы для обследования в вашем институте отправлены, буду ждать квоты. Есть ли на данном этапе необходимость в телеконференции (все вышли из отпуска) и надо ли Вам отправить выписку из истории болезни (все результаты анализов указанные в нашей переписке, точно соответствуют в выписке)

[natalia1962]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна! 30 сентября меня госпитализирует ФГУ ЭНЦ в терапевтическое отделение для уточнения диагноза по квоте. Есть ли возможность в этот период встретиться с Вами?

[Melnichenko]

Я буду в ЭНЦ с 27-го и сейчас сотру Ваши личные данные

[natalia1962]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!
с 30.09-12.10 проходила обследование в вашем институте. Была у Вашего секретаря, договорилась о согласовании встречи с Вами. Однако моя лечащая врач Юкина М.Ю. решила проконсультироваться по моему поводу с Вами без моего участия. Это было 12.10.10. С выпиской Вы согласились и объяснили, что некоторые гормональные отклонения есть следствия моих поликистозных дел (свободный кортизол 453 Нмоль/л, кортизол в слюне 7.4 нмоль/л и 7,8 нмоль/л, при норме 3,3) ДГЭА -С 0,98 мк/литр (норма 2,68-9,23). Обнаруже сахарный диабет и назначено лечение. Сегодня получила дополнение к эпикризу из истории болезни № Б 30136.
Гормональный анализ крови
Альдостерон 218 пмоль/л (2,8-39,9),
Рениновая активность плазмы в покое нг/мл/ч 12 (0,5-1,9),
Ренин 244,6 мкМЕ/мл (2,8-39,9),
17-ОНпрогетерон 4 нмоль/л (0,3-24)
гормональный анализ мочи:
Метанефрин 122 мкг/сутки (25-312)
Норметанефрин 697 мкг/сутки (35-445)

Повышение ренина и рениновой активности плазмы может свидетельствовать за наличие правожелудочковой недостаточности, нарушений сос тороны работы печени и почек. Повышение ренина, возможно на фоне активации симпатической нервной системы, что подтверждается повышением уровня норметанефрина в пределах "серой зоны". Таким образом, пациентке рекомендовано обследование и лечение в условиях многопрофильного стационара.

Рекомендации: (дополнение)
1. обследование и лечение в условиях многопрофильного стационара.
2. Анализ суточной мочи на метанефрин и норметанефрин повторить через 6-12 мес.
3. КТ надпочечников через 12 мес.

Аденомы надпочечников, по заключению вашего КТ- миелолипомы. Меня насторожили такие результаты, а рекомендация повтора анализа на метанефрины через 6-12 мес и КТ заставляют думать, что проблема все-таки не снята, а рекомендация №1 вообще поставила в тупик. Извините, буду пряма. При однократном повышении сахара до 8,5 дома, мне в течение 2 лет не могли поставить сах. диабет, его никто не видел. А обследовать печень и почки и сердечную недостаточность с учетом повышения ренина и рениновой активности плазмы так же у нас не реально, т.к даже анализы на ренин и альдостерон в городе не делают. Для врача, тем более не эндокринолога, это темный лес. Так как в выписке не ведется разговор о моем повторном обследовании у Вас, хотя нормы явно превышены правильно ли я поняла, что эти повышения не критически. И ВСЕ ЖЕ: ЧТО МНЕ ТЕПЕРЬ ДЕЛАТЬ????? СОСТОЯНИЕ НЕ УЛУЧШИЛОСЬ.

[natalia1962]

альдостерон. единицы измерения и единицы нормы не соответствуют.