Хотелось бы узнать мнение специалиста.

iva-nova · #1 28.11.2006, 16:28

Здравствуйте..
Наталия, 31 год, вес 88 кг., 175 см.

В марте 2005г поставлен диагноз:
Основной: ДТЗ 3ст. Осложнения: Тиреотоксикоз2ст., медикаментозная компенсация.
Сопутствующий: Симптоматическая артериальная гипертензия на фоне тиреотоксикоза.
22.03.05г. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ лев. доли щ/ж-Заключение: узловой коллоидный зоб на фоне лимфоидного тиреоидита.
24.03.05г. Проведена операция - Гемитиреоидэктомия слева, субтотальная резекция правой доли щитовидной железы.

06.06.05г. Т4-15(норма 11-26), ТТГ-2,0(норма1,37(0,2-4,0))
19.09.05г. Т4-16(норма 11-26), ТТГ-1,5(норма1,37(0,2-4,0))
21.09.05г. УЗИ щ/ж Правая доля: 20х10х9мм, структура неоднородная крупноочаговая, эхогенность снижена, доп.образований нет. Левая доля: 34х15х15мм.Структура неоднородная крупноочаговая, эхогенность снижена, доп.образования: вблизи от перешейка узел сниженной эхогенности 11х8мм, деформирует капсулу с умеренным интранодулярным кровотоком. ЦДК - васкуляризация не изменена. Лимфоузлы не увеличены.Заключение:П/операционный тиреоидит, возможно АИТ, узловая форма.

Через год после операции 17.04.06г. Т4 - 14(норма 11-26), ТТГ-1,7(норма1,37(0,2-4,0))
17.04.06г. УЗИ щ/ж Правая доля: 54х27х25 увеличена, структура однородная, эхогенность изоэхогенна, доп.образований нет. Левая доля: 31х15х16мм уменьшена, структура однородная, эхогенность изоэхогенна, доп.образования по передн. контуру изоэхогенный узел без четких контуров 10х8мм с перинодулярным кровотоком.. ЦДК васкуляризация не изменена. Лимфоузлы не увеличены. Заключение: Узловая форма хр.тиреоидита.
20.04.06г. назначен L-тироксин 75-100 в течении полугода.

В начале декабря иду на плановое исследование Т4 и ТТГ и соответсвенно на УЗИ щ/ж. Результаты добавлю после проведенного иследования.
Так вот получается снова увеличивается железа в объеме. Если общий объем железы состовлял через 6 месяцев после операции 4,52 см3, то через год после операции объем составил 21 см3, снова узел.
Возможно ли планирование беременности при данной картине болезни.Хотелось бы узнать мнение специалиста.
С уважением, Наталия.

**Melnichenko** · #2 28.11.2006, 17:15

Предположим, что вы были оперированы по поводу узлового коллоидного зоба с тиротоксикозом или же по поводу ДТЗ с узлом - как то, так и другое заболевание по современным представлениям при необходимости оперативного лечения ( мы не обсуждаем была или нет таковая) требует проведения операции в объеме полного удаления железы.поскольку причины заболевания неустранимы.

Вы уже оперированы, гипотироза нет ( есть ли узел в оставленной доле - непонятно).
Если этот узел - узловой коллоидный зоб ( что надо бы подтвердить при помощи биопсии ) -никаких возражений против беременности нет
если узла нет и видна неоднородность структуры из-за лимфоцитарной инфильтрации - никаких возражений против планирования беременности нет.
Нужно только знать, из каких клеток состоит узел и как работает железа - и действовать сообразно обстоятельствам

iva-nova · #3 02.12.2006, 12:21

Здравствуйте
Увжаемая Галина Афанасьевна, благодарна за ответ по моему вопросу.
Хотела бы узнать еще вот что. Изначально я шла на операцию по полному удалению щитовидной железы, не могли бы Вы помочь разобраться, почему же в таком случае, когда целесообразно было полное удаление(?), доктор решил удалить не полностью и оставить таки долю щ/ж? Понимаю, что вопрос должен быть адресован не Вам, а доктору который оперировал, но уж так получилось- не спросила.

Май 2003г. Клинический диагноз:
Основной: ДТЗ 2ст. Тиреотоксикоз 2 степени тяжести
Сопутствующий: Аутоиммунная офтальмопатия 1ст. обоих глаз.
ИМТ был 29
19.05.03г. Т4 - 36 (норма 11-26); ТТГ 0,1 (0,2- 4,0)
УЗИ Правая доля 49х25х24мм
Левая дол 60х29х24мм
Перешеек не увеличен, границы ровные четкие, акустическая плотность паренхимы обычная, структура однородная, V-34,3 см. Гиперплазия щ/ж, хронический тиреоидит, возможно аутоиммунный.

Назначен мерказолил и через какое то время тироксин..
На протяжении времени приема лекарств проходила контроль гормонов и УЗИ

УЗИ 19.12.03
Перешеек 4мм не увеличен. В перешейке гипэхогенный узел 14х11мм
Правая доля: 51х22х24мм увеличена.Структура неоднородная. Эхогенность повышена.Доп.образования по переднему контуру гипоэхогенный узел 22х30мм.
Левая доля 52х28х31мм увеличена. Структура неоднородная. Эхогенность повышена. Доп.образования- в центре гипоэхогенный узел 12х8 мм и несколько гипоэхогенных образований д-6мм. Сосудистый рисунок железы усилен. V-34,3см
22.12.03г. Т4-12 (норма 11-26); ТТГ- 2,4( норма1,37(0,2-4,0))

УЗИ 14.05.04
Щ/ж расположена обычно, контуры неровные, нечеткие. Перешеек 5мм.
Правая доля:50х21х25мм, структура неоднородная, эхогенность повышена. Доп.образование по переднему контуру участок сниженной эхогенности 14х10мм.
Левая доля: 56х31х28мм, структура неоднородная, эхогенность повышена. Доп.образование в центре участок сниженной эхогенности 10х6мм. В паренхиме щитовидной железы выражена фиброзная тяжистость, ближе к перешейку гипоэхогенный узел 17х12мм. V-35,8см
17.05.04 Т4-16(норма 11-26); ТТГ3,6 (норма 1,37(0,2-4,0))

УЗИ 29.10.04
Щ/ж расположена низко, контуры неровные четкие, перешеек 4мм не увеличен.
Правая доля: 53х23х27мм, структура неоднородная, эхогенность повышена. Доп.образование по переднему контуру изоэхогенный узел 21х10мм, ближе к перешейку киста 8х4мм.
Левая доля: 65х34х36мм, структура неоднородная, выражена фиброзная тяжистость, эхогенность повышена, доп.образование по заднему контуру изоэхогенный узел 11х7мм с нечеткими контурами, по переднему контуру гипоэхогеннный узел 17х10мм, сосудистый рисунок щ/ж усилен. V-53,8см
29.10.04г. Т4- 14 (норма 11-26); ТТГ 5,4 (норма 1,37(0,2-4,0))

Непосредственно перед операцией:
Т4 - 16 нмоль/к, ТТГ - 2,3 мк/МЕ/мл.
УЗИ - узловая форма хр. тиреоидита - это все, что можно почерпнуть из выписки истории болезни.

И еще, за время приема мерказолила и тироксина перед операцией вес был 116кг, сейчас- исключая некоторые продукты из питания, вес снизился до 88кг при росте 175см.
Ну вот, это то, что предшествовало операции, все последующее изложено выше.

**Melnichenko** · #4 02.12.2006, 12:25

Хотя проблемы постдипломного непрерывного обучения врачей и входят в число первоочередных задач Всероссийской ассоциации эндокринологов, вряд ли можно рассчитывать на моментальный эффект обучения, одна из причин недостаточного обучения, как ни странно, кроется в том, что ПК есть у Вас- но скорее всего отсуствует у доктора,а вторая прекрасно описана АП Чеховым в расссказе ( или повести- да простят пуристы) "Ионыч"

**Melnichenko** · #5 02.12.2006, 12:28

Что касается предоперационного диагноза, то с наибольшей степенью вероятности можно говорить о сочетании иммуногенного тиротоксикоза ( б-ни Грейвса-Базедова, или ДТЗ в Российской терминологии) и узлового коллоидного зоба.

iva-nova · #6 12.12.2006, 14:15

Здравствуйте..
Уважаемая Галина Афанасьевна. Спасибо за ответ.
Сегодня получила результаты:
11.12.06г. Узи: Щ/т расположена обычно, контуры неровные, четкие. Перешеек 4мм, не увеличен.
Правая доля: 49х22х27мм увеличена, структура однородная, эхогенность - изоэхогенна. Доп.образования- по латеральному краю участок сниженной эхогенности 20х10мм с нечетким контуром.
Левая доля: 26х10х12 уменьшена, структура однородная, эхогенности - изоэхогенна. Доп.образований нет.
Лимфоузлы не увеличены.
Заключение: Состояние после оперативного лечения. Формирование узла правой доли.

11.12.06г. Т4 - 17 (норма 11-26)
ТТГ - 0,1 (норма 1,37(0,23-4,0))
Снизился ТТГ. Могла ли повлиять так скажем... недавно пережитая стрессовая ситуация на снижение ТТГ? и необходимо ли провести биопсию формирующегося узла в правой доли ? Заранее благодарна за ответ.

Light · #7 12.12.2006, 14:46

ТТГ и Т4 св. пересдать через 2 мес. Если узел есть и он более 1 см в диаметре, надо пунктировать.
Вы не беременны? - Снижение ТТГ до 0,1 мкМЕ/мл в первом триместре беременности - норма.

iva-nova · #8 12.12.2006, 14:53

Ольга Юрьевна, спасибо за ответ... нет, не беременна.

**Melnichenko** · #9 12.12.2006, 18:11

Я бы сканировала еще.. А прием каких препаратов и БАД Вы сейчас проводите?

iva-nova · #10 12.12.2006, 18:43

После проведенной операции в течение года медикаментозно ничего не принимала т.к. не были назначены. С апреля 2006г. первые две недели Lтироксин 50/ в сутки в последующее время и до настоящего момента 75/в сутки, утром за пол часа до еды. БАД не назначены были вовсе.
Последую Вашей рекомендации, сделаю сканирование..

**Melnichenko** · #11 12.12.2006, 18:47

Стоп, ТТГ на 50 или 75 мкг тироксина??? А мы голову ломаем...

iva-nova · #12 12.12.2006, 18:49

Галина Афанасьевна, 75 тироксина/ в сутки в течении более полугода, по 50 я принимала первые две недели...

**Melnichenko** · #13 12.12.2006, 18:58

Те Вы получаете большую дозу тироксина для Вас ( впрочем, могла быть идея супресивной терапии тирокисном как профилактики роста узлов- что вообще-то не так выполняется). Итого, первый этап - пункционная биопсия.
Второй этап( по сути одновременно) - уменьшение дозы тироксина + иодиды ( вас оперировали по поводу УКЗ, оставив часть пораженной зобной болезнью( потерциальной усиливающейся в отсутствие иода в физиологических количествах)

Если бы я был таким умным до, как моя жена после (с) , то при необходимости операции по поводу УКЗ убирал бы всю железу( тироксин в дозе примерно 1, 6 мкг на кг реальной массы тела после операции )

Если я не хочу быть как все, а являюсь думающим хирургом и оставляю часть железы ( по меткому выражению В Ванушко - собираю осенние листья в детское ведерко, чтобы очистить лес осенью), то я хотя бы делаю то, что делает человечество - тироксин + иодиды в качестве профилактики зоба с полгода после операции с иодированной солью вечно

Если я всего этого не сделал. то у моей пациентки увеличивается веротяность нового узла. коей надо пунктировать , при низком ТТГ ( без тирокисна!!! ) сканирвоать и пр .
Словолм, к врачу- сами себя не лечим, показываем консультацию и обдумываем, что делать ( пункционная биопсия обязательна)

iva-nova · #14 12.12.2006, 19:09

Галина Афанасьевна, благодарю за ответ. Самолечением и не занималась. Завтра с консультацией иду к врачу.

iva-nova · #15 22.12.2006, 13:07

Здравствуйте...
Уважаемая Галина Афанасьевна, сегодня получила результат пункционной биопсии узла правой доли щ/ж, не могли бы Вы прокомментировать заключение, т.к. к доктору попаду только в следующий вторник.
Не уверена в том, что правильно прочитала первое слово в цитологическом заключении написано неразборчиво:
"Микромакрофо+кулярный зоб с лимфоцитарной инфильтрацией"
Дозу L-тироксина снизили до 50, йодиды по-прежнему не назначены, необходимо ли сделать в дополнение к ТАБ еще и сканирование и если нужны йодиды то какие и в какой дозе мне принимать?