Занятные ЭКГ

[Chevychelov]

Мужчина. 25 лет. Температура 37.5. Сильные раздирающие боли за грудиной.I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5

[Chevychelov]

aVR, aVL, aVF

[tourunov]

Острый перикардит. Элевация ST в 1,2, V2, V3, V4, V5, V6 (по-моему, одно грудное потеряно). Депрессия ST в avR. Депрессия PQ в 2, avF+молодой+температура.

[Chevychelov]

Заболел 2 недели назад. Вначале острый тонзиллит. Получал антибиотик - 5 дней. Затем ознобы, боль в суставах. Вчера резкие боли в грудной клетке. На Эхокг сегодня только небольшое количество жидкости в перикарде. Кто мне объяснит: почему антибиотик 5 дней, что это за волшебная цифра, что переступить через нее ну никак нельзя?

[KMN]

Мужчина 53 г без кардиологического анамнеза. Внезапно почувствовал сердцебиение, вызвал СМП. В течении 2 часов у больного регистрировалась ЭКГ, со слов врача скорой, аналогичная данной:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Больной субъективно переносил нарушение ритма относительно удовлетворительно. Со слов врача скорой - АД 100/60 мм рт ст.
В связи с этим кардиоверсия не проводилась.

Далее больному было назначено 40 мг. обзидана, через 20 мин. он потерял сознание:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Восстановлен синусовый ритм ЭИТ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопрос: какое нарушение ритма предшествовало ФЖ?

[tourunov]

ФП.WPW->ФЖ->ЭИТ->Ср.WPW
Что называется: "Уж сколько раз твердили миру..." (это я про назначение б-блокеров при ФП с синдромом WPW)
На догоспитальном этапе дело происходило?

[KMN]

Сообщение от tourunov

На догоспитальном этапе дело происходило?

Догоспитально. А не может ли это быть ЖТ или широкая антидромная СВТ?

[tourunov]

Сообщение от KMN

Догоспитально. А не может ли это быть ЖТ или широкая антидромная СВТ?

Для полиморфной ЖТ характерно более выраженное изменение формы комплексов и их амплитуды, для TdP - еще и ось меняется, ну и + без кардиологического анамнеза, клиника, я так понял, только сердцебиение, гемодинамической нестабильности нет. Ортодромные тахикардии регулярные, еще один вариант - ФП с абберацией, но он тоже маловероятен: 1) высокая частота комплексов - АВ-узел вряд ли сможет так проводить, а вот ДПП - спокойно 2) на синусовом ритме предвозбуждение присутствует - с чего бы ему за несколько секунд до этого (до ЭИТ) отсутствовать? Может, конечно, и WPW быть преходящим, но это менее вероятно.

[Gilarov]

Кстати, интересно, насколько виноват обзидан в том, что у больного началась ФЖ? Мне кажется, что не очень.

[ozinvev]

Да, в литературе обвиняют верапамил и гликозиды. Хотя, где-то, в советской ещё литературе встречал про ненужность в-блокатора при WPW.

[tourunov]

Сообщение от Gilarov

Кстати, интересно, насколько виноват обзидан в том, что у больного началась ФЖ? Мне кажется, что не очень.

Да, согласен с Вами, скорее всего - не очень и виноват, все-таки всего 20 мг. Но сам факт !?

[Gilarov]

Сам факт, конечно, смущает. Кроме того, ожидать пользы от обзидана при ВПВ затруднительно, на ДПП он не действует.
ЗЫ: По поводу 20 мг... У нас в реанимации от 20 мг умерла женщина от анафилактического шока. Но, это, так, к слову.

[dmblok]

Вообще-то есть данные, что бета-блокаторы не следует назначать при МА на фоне WPW.

Pacing Clin Electrophysiol. 1987 May;10(3 Pt 1):492-6.
Effect of propranolol on ventricular rate during atrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome.
Morady F, DiCarlo LA Jr, Baerman JM, De Buitleir M.

Atrial fibrillation was induced during an electrophysiology study in 10 patients with the Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome, after determination of baseline properties of the accessory atrioventricular (AV) connection; intravenous propranolol (0.2 mg/kg) was then administered. Atrial fibrillation terminated during the drug infusion in three patients, allowing determination of propranolol's effects on conduction and refractoriness during sinus rhythm, before atrial fibrillation was reinduced. In these three patients propranolol had no effect on refractoriness or conduction properties of the accessory AV connection during sinus rhythm. The mean ventricular rate during atrial fibrillation was slowed by 15-56 beats/min in six patients, had no effect on the mean rate in three patients, and markedly increased the ventricular rate (203 to 267 beats/min) in one patient. In this patient, 54% of QRS complexes during atrial fibrillation were narrow, compared to 0-25% in the other patients. Propranolol reduced the percentage of QRS complexes that were narrow from 13 +/- 16% to 1 +/- 2% (mean +/- standard deviation, p less than 0.05). We conclude that propranolol may slow the ventricular rate during atrial fibrillation in some patients with the WPW syndrome, probably by blocking the effects of adrenergic activation. However, propranolol should not be used in patients with the WPW syndrome who have atrial fibrillation, if most QRS complexes during atrial fibrillation are preexcited. When a large percentage of QRS complexes are narrow, propranolol may increase the ventricular rate, probably by eliminating concealed retrograde conduction in the accessory AV connection.

Сообщение от tourunov

Да, согласен с Вами, скорее всего - не очень и виноват, все-таки всего 20 мг. Но сам факт !?

40 мг, если это имеет значение.

[Yariko]

Сообщение от tourunov

ФП.WPW->ФЖ->ЭИТ->Ср.WPW
Что называется: "Уж сколько раз твердили миру..." (это я про назначение б-блокеров при ФП с синдромом WPW)
На догоспитальном этапе дело происходило?

В рекомендациях по ФП однозначные противопоказания прописаны только для гликозидов и недигидропиридиновых антагонистов кальция

Class III
Intravenous administration of digitalis glycosides or nondihydropyridine calcium channel antagonists is not recommended in patients with WPW syndrome who have preexcited ventricular activation during AF. (Level of Evidence: B)

Specifically, administration of AV nodal blocking agents such as digoxin, diltiazem, or verapamil is contraindicated.

В тоже время, про бета-блокаторы сказано

Beta blockers are ineffective in this situation, and their administration via the intravenous route may have adverse hemodynamic effects.

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Вообще-то есть данные, что бета-блокаторы не следует назначать при МА на фоне WPW.

В статье речь шла о мерцалке с узкими комплексами и в качестве отрицательного примера приведен 1 пациент, а у 6 ЧСС снизилась. Но особого смысла его введение все равно не имеет.

В рекомендациях однозначные противопоказания прописаны только для гликозидов и недигидропиридиновых антагонистов кальция

Кстати, чисто теоретически, насколько бы ухудшило ситуацию у приведенного пациента введение верапамила?