|
#16
29.11.2002, 04:49
|
||||
|
||||
|
Не разрешаю.
|
|
#17
29.11.2002, 19:34
|
|||
|
|||
|
Участковому!
Вообще-то вопрос был не о снобизме, а о том насколько правомерно опираться при назначении лечения только на схемы, сформулированные на основе вероятностных испытаний. Считаете, что такая дискуссия ниже Вашего достоинства, Вам интереснее клоунада, как вокруг Вашего снимка легкого. Извините, я ошибся адресом.
|
|
#18
29.11.2002, 19:39
|
||||
|
||||
|
Владимир Яковлевич , то , что Вы считали клоунадой со снимком легкого , было очень интересной клинической ситуационной задачей , доставившей мне лично массу нужной информации ( кстати , пользуюсь случаем поблагодарить Участкового еще раз - мой сын - четверокурсник и вся его группа не отрываясь , следила за дискуссией и искала разгадку ) .
На многих форумах для врачей подобные задачи используются очень часто , как способ повышения профессиональной подготовки . Надеюсь , врачам позволительно иметь свое мнение о клинических задачах ?
|
|
#19
29.11.2002, 19:44
|
|||
|
|||
|
Галина Афанасьевна!
Я ведь не о снимке, а о художественном сопровождении.
|
|
#20
30.11.2002, 00:00
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги, Владимир Яковлевич!
Я поясню свои рекомендации. 1) Если бы дело было бы в Америке в качестве препаратов первого эмпирического выбора при неосложенной острой ИМП (не более 2-х обострений в год) можно было бы попробовать: нитрофурантоин, триметоприм-сульфаметоксазол и фторхинолоны. Но...! Дело в том, что выпускаемый в России фурагин неизвестно как работает (не одно и то же, что и американский nitrofurantoin HCl или Microdantin, да и переносится значительно хуже), неизвестна степень устойчивости микрофлоры к нему в этой стране. А вот что касается фторхинолонов, то устойчивость наиболее частых возбудителей ИМП (бактерии кишечной группы) к ним у нас не превышает 5%. Я также не знаю степень устойчивости возбудителей ИМП у нас к триметоприм-сульфаметоксазолу. 2) Когда ко мне приходят больные ИМП от врачей, которые их лечили фитолизином и не понимали толком что такое простая киста почек, я в первую очередь стараюсь их "поставить" на стандартный путь лечения, чтобы четко представлять что с ними происходит, а не гадать на кофейной гуще "неспецифической резистентности" и пр. абстрактных в данном случае категорий. Как Вы думаете, коллеги, если раньше больного никто не лечил наиболее эффективным из известных в его ситуации методов, общепризнанно стандартных методов, не надо ли начать с этого? Думаю, что надо! Лечение же неосложненных ИМП дело в общем то семейных врачей и вполне может заключаться в первичной беседе, осмотре, анализе и посеве мочи, даче того же фторхинолона и последующем телефонном контроле (коллеге Участковому и всем интересующемуся Владимиру Яковлевичу см. K. Kunin, Urinary tract infections, Lippincott, 1998). 3) Сandida, вирусы, уреаплазмы ответственны все вместе с другой не кишечной микрофлорой не более чем за 10% ИМП. Восходящая же инфекция это, как правило, та же кишечная микрофлора, которая попала и колонизируется во влагалище. Поэтому при первичном и осмотре и контрольных визитах я всегда беру и посев мочи, и посев из влагалища. По характеру колонизации влагалища можно судить и о возможном наличии ректовагинальной фистулы. Владимир Яковлевич, С точки зрения даже не уролога, а семейного врача Вы задаете абсолютно дилетантские и непрофессиональные вопросы. Почитайте рекомендованную мной книжку или хотя бы переведенную на русский книжку американского проф. Мартина Резник (Martin Resnick) что то вроде урологии для чайников (не помню ее точное название, она продается в наших книжных магазинах). Ну а если Вы совершенно не ориентируетесь в теме (даже в классификации инфекций мочевых путей и возможных и известных причинах бактериальной колонизации влагалища), то лезть дискутировать что-то со специалистами нечего. Тем более давать советы больным. Я вот, к примеру, консультаций Вам по производству озоноаппаратов ведь не даю, правда?) Думаю, что именно по этой причине Участковый не захотел с Вами разговаривать (уж слишком дилетантскими выглядят Ваши вопросы). А медикаменты надо назначать только тогда когда надо и со знанием дела.
|
|
#21
30.11.2002, 00:30
|
|||
|
|||
|
Владимир Яковлевич , то , что Вы считали клоунадой со снимком легкого , было очень интересной клинической ситуационной задачей , доставившей мне лично массу нужной информации ( кстати , пользуюсь случаем поблагодарить Участкового еще раз - мой сын - четверокурсник и вся его группа не отрываясь , следила за дискуссией и искала разгадку ) .
А чему Вы, Галина Афанасьевна, удивляетесь. Владимир Яковлевич в снимках легкого понимает ровно столько же, сколько и в инфекциях мочевых путей. Главное ведь это что? Правильно, "сам организм", его резервные возможности, неспецифическая резистентность и его величество О-З-О-Н!!! Им мы как кулаком по забарахлившему телевизору советских времен шарах по организму. Он родимый САМ свои возможности подействием озона так отрегулирует, что пройдет все подряд: и тебе сепсис, и тебе цистит, и тебе чуть ли не рак простаты. Владимир Яковлевич, аот когда я читал тезисы 10-го съезда Российских урологов там перед почти каждым тезисом по ОТ урол. заболеваний идет заклинание типа "ОТ повышает резистентность, улучшает микроциркуляцию..." и далее по тексту. А к чему это Вы то сами понимаете? Ну дажеы если и улучшает, то надо ли это приданном конкретном заболевании? Вот например то, что российские "ученые" толдычат о патогенезе простатита - на западе к этому самому патогенезу никто не атрибутирует. ПОТОМУ ЧТО ПОЛОВИНА ЧУШЬ В ПЕРЕМЕЖКУ С ФАНТАЗИЯМИ. А ведь на этой чуши потом начинают строится и другие мифы. Например об эффективности ОТ при простатите и т.п. Но даже если нам и КАЖЕТСЯ, что мы имеем исчерпывающие сведения о патогенезе и столь же КАЖЕТСЯ, что некий метод лечения на них как то влияет, одно с другим срастается только в практике, в реальности и в фактах. А Вы говорите о назначении лечения только на схемы, сформулированные на основе вероятностных испытаний Да нет, сформулированные на основе самой жизни, фактов и наблюдений лишенных разного рода ошибок. А Вам ьы все на своих фантазиях основывать? Больных то пожалейте, они то не виноваты, что Вы верите только в ее величество резистентность организма и озон как ее регулятор.
|
|
#22
30.11.2002, 01:32
|
||||
|
||||
|
Доктор Живов. Вы упомянули о том, что Вам известна устойчивость к фторхинолону, но не известна к триметоприм-сульфаметоксазолу. Кроме того, Вы упомянули о том, что берете посев мочи в случае, когда к Вам приходит женщина с симптомами инфекции мочевых путей. Как Вы можете знать устойчивость к флоксацинам но не к бисептолу. Это ведь на одном листке бумаги: Организм - Название - колличество на куб мм мочи, и ниже чувствительность ЭТОГО организма у ЭТОЙ больной:
Получаете ли Вы результат посева через три дня в такой форме или нет? Или Вы получаете результат только по одному антибиотику? Какому? Не понятно.
|
|
|
|
#23
30.11.2002, 02:53
|
|||
|
|||
|
Алексей Викторович!
Когда Вы задавали мне конкретные вопросы, к примеру, по той же озонотерапии, я на них отвечал, какими бы дилетантскими они мне не казались. Да и за кое-какие ссылки по тем же урологическим инфекциям, которые я по Вашей просьбе приводил, Вы меня, в свое время, даже благодарили: дескать эти данные Вам раньше не встречались. Не помните? Здесь, вместо того, чтобы просто ответить на вопросы, Вы решили свои слова, весь свой пыл, в очередной раз, потратить, чтобы рассказать о своём превосходстве. Согласно Вашим постам - (в России стоящих урологов единицы на всю страну), Вы луч света в нашей стране не только в урологии, но и носитель истины последней инстанции в политике, экономике, религии и даже в эстраде ( как Вы о Пугачевой – стиль тритатушки-тритата). Знаете, признак чего, подобное неуемное желание самоутверждения?
|
|
#24
30.11.2002, 10:13
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Владимир Яковлевич , очень страшно это писать, но боюсь , что доктор Живов достаточно реально оценивает ситуацию с урологической и андрологической помощью в нашей стране .
Говорю не как сторонний наблюдатель , а как человек , работающий с больными и нуждающийся очень часто в консультациях врачей других специальностей . Я очень благодарна доктору Живову за разумные советы , помогающие мне лучше ориентироваться в урологических проблемах моих больных , кроме того , Алексей Викторович не раз называл имена тех или иных специалистов в России и Москве , к которым мы можем обращаться в конкретных трудных случаях - зачастую это наши общие знакомые , и я полностью разделяю те высокие оценки , которые он дает нашим коллегам , приятно добавить , что крупные андрологи нашей страны , в частности , ММА ( как Вы любите говорить - спросите у такого -то ) , тоже высокого мнения о докторе Живове.
|
|
#25
30.11.2002, 15:48
|
|||
|
|||
|
Простите, уважаемая Галина Афанасьевна!
Хоть я не уролог, но так уж сложилось, что тоже неплохо знаком с «рядом крупных специалистов». Я не буду (не этично) выносить на форум их имена и мнения, хотя, конечно, д-р Живов, возможно, и не оставляет им место в тех «единицах», которые он отпустил России. Заранее предвещаю саркастические выпады: мои контакты с этими врачами большей частью не связаны с озонотерапией или в качестве пациента. Надеюсь, как и Вы, я больше доверяю конкретным доказательствам, исследованиям, а не утверждениям «через авторитет». Да и о специалисте, по мере возможности, стараюсь судить по его высказываниям, логическим построениям, умению мыслить. В последнем своем сообщении этой дискуссии, Участковый задал вопрос д-ру Живову, по методике определения чувствительности патогенной флоры к различным антибиотикам. Так какие могут быть тесты на чувствительность, если пациентка несколько раз сообщала, что у неё ничего при бак. анализе из этой флоры не находят, что «сеять» то? Ведь методика, на которую опирается д-р Живов исходит из того: что чаще всего является причиной цистита. А к какому препарату эта флора статистически реже всего резистентна. Вот это и назначим. Если не получится, или даже ухудшится, как при сandida - будем искать менее вероятную причину. Опять таки, не знаю, как Вы, но я от лечения у такого специалиста воздержался бы – побоялся бы попасть в меньший процент. А за просто так глотать отнюдь не безобидные препараты не хочется. ( Заметьте, я специально оперировал в этой дискуссии понятиями только из стандартной терапии, даже не намекал на альтернативу, а она все равно превратилась в свару, где озонотерапии было отпущено «почетное» место).
|
|
#26
01.12.2002, 01:05
|
|||
|
|||
|
Во-первых, СПАСИБО Галине Афанасьевне на добром слове. Я тоже рад, что в стране есть эндокринолог, к услугам которого я мог бы прибегнуть и сам и рекомендовать своим пациентам при необходимости.
Я с удовольствием отвечу на вопросы Участкового (они заданы явно по причине небольшого опыта работы с больными ИМП и возможного нашего неполного взаимопонимания, но человек искренне спрашивает и это понятно). А вот Владимир Яковлевич явно спрашивает не для того, чтобы узнать то, чего совсем не знает, а для того, чтобы заранее осудить подход о причинах появления и применения которого не имеет представления и даже не может догадаться. Итак, господа, мы с Вами встречаем больную в офисе, которая поведала нам типичную клинику ИМП (цистита) с обострениями не чаще 1 раза в 6 мес. и все остальное в духе пациентки, начавшей эту дискуссию. Она пришла с ОБОСТРЕНИЕМ и ей в этот момент плохо. ПОЭТОМУ И ВСЕГДА больным с ИМП в период обострения, после взятия у них в офисе анализов мочи и др. для общего анализа и микробиологических исследований, назначается эмпирическая терапия антибактериальным препаратом, потенциально наиболее эффективным при ИМП в данной стране с учетом знания самых частых этиологических агентов и чувствительности/резистентности этого препарата, а также его наличия в качественном виде на рынке данной местности. Я расценил, что у нашей пациентки есть дизурия сейчас, либо она опасается ее скорого повторения, поэтому рекомендовал ей тот management, который бы использовал, встреть я ее впервые и в офисе в период обострения. Итак, мы назначили с Вами потенциально наиболее эффективный препарат при ИМП, и на следующий день пациентке с очень высокой вероятностью станет легче. К концу 3-го дня после этого мы получим данные наших исследований и уж если отыщутся кандиды и т.п. редкость, назначим «вдогонку» флуконазол, кето- или клотримазол. Теперь специально для Владимира Яковлевича. Представим, что случилось так, что он (не дай Б-г), заболел острым простатитом. К Живову и ему подобным, конечно, не пошел, а направился к «творчески мыслящему урологу». Тот взял у него мочу на посев (простату при остром простатите для получения ее секрета лучше не массировать, больной лягнуть может) и сообщил: «Пойдите, Владимир Яковлевич, подождите дома, пока посев будет готов. А то ведь, не ровен час, с этиологией промажем». Пошел Владимир Яковлевич домой, лег на диван. А у самого то температура, боли в простате, в туалет каждые 15 минут хочется. Жуть! А он стойко проклятые медикаменты от себя отодвигает, озончиком только балуется периодически, да тот как на грех не помогает. Но дело то ведь не в том. Главное, ненавистный антибиотик в рот не брать, а то вдруг попадешь в те 10% и зазря «сам организм» травить придется. Так и промучился, бедолага. А ведь если бы тот же ципро по совету Живова начал бы принимать, не мучался бы так. Я хочу только добавить, что никогда не верю тем российским микробиологическим (да и другим) лабораториям, которые я не изучил изнутри, где я лично не знаком с руководством и всей их «кухней». Так что все эти «отрицательные посевы» всегда проверяю. И опять к Владимиру Яковлевичу. А Вам вся эта российская эстрадная попсовая бумца-бумца, что очень нравится? Я вот после Штатов, когда телевизор включаю, и там поет наша очередная «поп-звезда», у меня возникает впечатление, что я попал на конкурс худ самодеятельности. Тотальный примитив режет глаза. Похожее ощущение возникает и тогда, когда сразу после очередного съезда AUA попадаешь на всероссийский съезд урологов. Там, например, если Винаров докладает что нибудь state of the art по доброкачественной гиперплазии простаты, понимает, о чем он говорит не более 30% всероссийской аудитории (это видно по задаваемым или не задаваемым вопросам и возникающим дискуссиям). По этим же критериям видно, что если Пушкарь начинает говорить что-то столь же state of the art по раку простаты, приблизительно понимает, о чем он говорит не более 15% аудитории. И это убожество просто режет глаза. Поверьте мне, пожалуйста – это не снобизм, не желание выделиться и т.п.! Это констатация печального факта. Подавляющее большинство российских врачей сегодня на 90% лишены современной информации по большинству нозологических форм в их специальности, ибо доступной и достоверной русскоязычной литературы по проблеме почти нет. Вы, Владимир Яковлевич все это не видите потому, что собственно не являетесь специалистом по какой-либо области клинической медицины. А может быть и потому, что пока в российской медицине будет такая же «бумца-бумца» как сегодня на эстраде преобладать, места в мозгах врачей для озонотерапии и пр. мало проверенного «лечения» останется больше и наоборот. Так то вот, мой настойчивый оппонент.
|
|
#27
01.12.2002, 05:31
|
||||
|
||||
|
Мне хотелось бы получить ответ на мои вопросы. Дело в том, что подобные случаи встречаются очень часто и для участников-врачей, наверное будет так же интересно получить ответы на эти вопросы.
Извиняюсь, повторюсь. Доктор Живов. Вы упомянули о том, что Вам известна устойчивость к фторхинолону, но не известна к триметоприм-сульфаметоксазолу. "...что касается фторхинолонов, то устойчивость наиболее частых возбудителей ИМП (бактерии кишечной группы) к ним у нас не превышает 5%. Я также не знаю степень устойчивости возбудителей ИМП у нас к триметоприм-сульфаметоксазолу." Кроме того, Вы упомянули о том, что берете посев мочи в случае, когда к Вам приходит женщина с симптомами инфекции мочевых путей. Как Вы можете знать устойчивость к флоксацинам но не к бисептолу. Это ведь на одном листке бумаги: Организм - Название - колличество на куб мм мочи, и ниже чувствительность ЭТОГО организма у ЭТОЙ больной:
Получаете ли Вы результат посева через три дня в такой форме или нет? Или Вы получаете результат только по одному антибиотику? Какому? Не понятно.
|
|
#28
01.12.2002, 11:12
|
|||
|
|||
|
Алексей Викторович!
У меня нет оснований, да и желания обсуждать здесь нашу эстраду. Естественно Вам может, что-то нравится или не нравится, но Вы то выступили в качестве эксперта. Единственно, что стоит отметить: если та же А. Пугачева была бы не российской, а, к примеру, американской певицей, не сомневаюсь, Ваши отзывы о ней не были бы столь уничтожающими. Теперь к циститу. Алексей Викторович. Ваш последний пост показал, что кроме пространных рассуждений о моем дремучем невежестве Вы можете немного порассуждать и по теме. Вообще, полагаю, что если Вы не стали бы тратить столько сил на объемные обсуждения меня и озонотерапии, а просто ответили на вопросы, то сэкономили бы кучу времени. Тем более появились и новые вопросы (но они не исключают и прошлые). 1. Вы действительно полагаете, что E coli такая трудно определяемая в моче бактерия, что её не каждая бак. лаборатория может обнаружить? Тем более, с учетом титра кишечной палочки при остром цистите, когда она «виновница». 2. Вы уверены в цифре 10%, если к тому же вспомнить и о не инфекционных причинах цистита? 3. Вы полагаете, что фторхинолоны воздействуют именно на этиологические, а не патогенетические факторы заболевания? А это, как Вы понимаете, существенно для дальнейшей судьбы пациентки. P.S. Да ещё. В Вашей рекомендации пациентке в этой дискуссии: «Хронический цистит можно эффективно лечить. Фитолизин можете выбросить, это не работает. Фурагин - тоже не самое лучшее средство. Запаситесь препаратом норфлоксацин (Нолицин) и при очередном обострении принимайте его по 1 табл. (400 мг) 2 раза в день - 3 дня. Если и при этом частота обострений не уменьшится - надо выполнять достаточно серьезное обследования с целью поиска причин рецидивирования инфекции мочевых путей». Я не обнаружил слов по поводу сдачи на анализ мочи, чтобы хотя бы через три дня……. Именно на основании этой рекомендации я сделал вывод о Вашей методике (мое сообщение на этой дискуссии от 30-11-2002 15:48)
|
|
#29
01.12.2002, 20:58
|
||||
|
||||
|
Ув. Участковый! Касаемо Вашего вопроса.
"Как Вы можете знать устойчивость к флоксацинам но не к бисептолу. " Если есть эпидемиологический анализ зон ИМП по антибиотикоустойчивости, либо же в некоторых случаях логическое предположение. Скажем Калифорния, метро-зона Сан-Франциско, где годами Бисептол исползуется для профилактики Pneumocystis carinii , то конечно -же мой выбор падёт на флоксацины. И я с большей достоверностью могу думать, что инфекция мочеп.тракта более резистентна к бисептолу. Даже без посевов. Что касается Ленинграда-города. То Бисептол много лет на рынке, неоднократно использовался по поводу и без повода, особенно в педиатрической практике. И я думаю если зделать эпид. исследование, то выводы будут склоняться именно в сторону эмпирического,( телефонного),назначения флоксацинов в группе " рутинного цистита"
|
|
#30
01.12.2002, 22:21
|
||||
|
||||
|
Совершенно верно.
Профиль устойчивости той же кишечной палочки к антибиотикам может отличаться не только от страны к стране, но и от города к городу. Вы правы, Libman-Saks; в Сан-Франциско Бисептол здорово пострадал от частого использования. В Чикаго ситуация существенно отличается (хотя он также является довольно популярным). Разные бактерии, вызывающие цистит имеют разный процент шансов быть устойчивыми к разным антибиотикам в различных участках мира. Для этого в результате посева и дается определение степени чувствительности возбудителя заболевания к разным антибиотикам, чтобы можно было сделать правильный выбор антибиотика. Не давать же в Лисичанске тот, который может быть эффективным в Сан-Франциско а не Чикаго! В принципе и не надо искать опубликованных исследований в городе, где мы лечим. Я уже давно заметил, что кишечная палочка среди моих больных хорошо подавляется фурагином, , что протей плевать хотел на мой фурагин (но его можно вычислить по щелочной моче до результата посева) , что энтерококк, хотя и редок среди молодых женщин (я его больше вижу в домах для престарелых) чрезвычайно часто резистентен к фторхинолонам (что совсем некрасиво). На основании результатов посевов среди больных можно выбрать эффективный антибиотик и ДО получения результата. С хорошей степенью точности, наиболее вероятный в этой группе (молодой, старый, диабетик, парализованный, и т.д.) Поэтому если мне кто-то говорит, что "у меня в "Городополе" частота резистентности к фторхинолонам 5%" (какого организма??), "к бисептолу я не знаю", что "я лабораториям не доверяю и перепроверяю сам".  Что-то я тут не понимаю. Может Доктор Живов получает результаты посевов в другой форме, чем я указал выше?В какой?! Тут надо разобраться.
|
Линейный вид
