Гепатит С ухудшение при ПВТ

[easl]

Сообщение от Nikitosa

Юсиф Мусаевич, можно еще услышать Ваше мнение о японском плацентарном препарате Лаеннек? У нас на Дальнем Востоке его часто советуют для улучшения состояния печени.

Я о таком вообще не слыхал.
Оценивать уровень ферритина во время приема препаратов, вызывающих гемолиз (рибавирин) вряд ли информативно.

[Nikitosa]

Снова с вопросом. Помогите пожалуйста, Лечащий врач-инфекционист скорее соглашается с Вашим мнением о не достоверности эластографии, но маму направили на всякий случай на консультацию к гепатологу.

Заодно последние результаты крови 01.11.2012
Гликозилированный гемоглобин 5,6% (3-6)
С-Пептид 3,66 (0,9-4)
Альфафетопротеин 45,8 (до 5,5) !!!
Геп С. Отрицательно

Консультация гепатолога.
Состояние удовлетворительное. На фоне лечения с 12 недели ПЦР Геп С отрицательная, однако сохраняется высокий уровень трансаминаз, нарастает уровень ферритина, повысился уровень глюкозы в крови, появились пигментации на коже живота, повысилась степень фиброза печени по данным эластографии.
В связи с этим считаю целесообразным ПВТ завершить, провести исследование на наличие мутаций при гемохроматозе, исследовать в динамике уровень альфафетопротеина, сделать ФГДС.
Лечение:
1. Диета
2. Дюфалак 30 мл ежедневно
3. Гептрал по 400мг утром и в обед в теч. 3 мес
Я правильно понимаю, что лучше не обращать внимание на это заключение и продолжать терапию или есть шанс, что это гемохроматоз?
Спасибо.

[easl]

Вашей маме 60 лет, и до этого возраста вопрос о наличии гемохроматоза не входил на повестку дня. Что изменит результат генетического теста?

АФП имеет право быть повышенным при заболевании печени, но это не строгий онкомаркер. Диагностически значимыми в отношении онкологического заболевания печени являются значения гораздо более высокие.

ФГДС можно выполнить, но мне думается, что это больше для оценки состояния слизистой желудка и 12-перстной кишки, нежели в поисках варикоза вен пищевода, который развивается при наличии портальной гипертензии у больных с циррозом печени. Но я цирроза пока не увидел, максимум можно думать о пограничных структурных изменениях. Выявить их может только биопсия, но для чего она сейчас?

В реальной жизни я продолжаю терапию таких пациентов. Виртуально же -могу только рекомендовать продолжение ПВТ под контролем лечащего врача. И его мнение, безусловно, решающее.

[Nikitosa]

Юсиф Мусаевич, к сожалению снова обращаюсь за помощью. Мама выдержала терапию до конца, все 48 недель. Но через 6 недель вирус вернулся. Теперь ищем способы, как можно еще помочь.
1. Не могли бы Вы посоветовать клиники за рубежом для обследования или терапии. Даже не знаем в какую страну лучше обращаться : Германия, Израиль, Сингапур? Сейчас столько рекламы и противоположной информации, невозможно разобраться.
2. Может есть еще какие-нибудь способы действительно продлить жизнь (врач говорит 2-3 года) или вылечиться?
Спасибо.

[easl]

Для начала хотел бы видеть результаты общего и биохимического анализа крови (включая общий белок и альбумин) после терапии.

[Nikitosa]

Вот все последние результаты:

Через 2 недели после окончания лечения:
ПЦР ГепатитС отриц

АлАТ 105 (норма Ж 7-31)
АсАТ 179 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 291 (Ж100-280)
Гамма ГТ 184 (Ж 7-32)
Билирубин общий 10,55 (взрсл <21,0)

RBC Эритроциты 2.66 (3.50-5.50)
HGB Гемоглобин 94 (110-160)
HCT Гемокрит 0.303 (0.370-0.540)
MCV Сред объем эритроц 114 (80-100)
MCH 35.3 (27.0-34.0)
MCHC 310 (320-360)
RDW-CV 0.172 (0.110-0.160)
RDW-SD 65/5 (35/0-56/0)
PLT тромбоциты 110 ( 100-300)
PCT Тромбокрит 1.36 (1.08-2.82)
P-LCR 0.513 (0.110-0.450)
WBC лейкоциты 2.2 (4.0-10.0)
LYM лимфоциты 0.6 # (0.8-4.0 # )
Gran# 1.2 (2.0-7.0)
СОЭ 50



Через 6 недель после завершения лечения:

ПЦР ГепатитС положительно

АлАТ 126 (норма Ж 7-31)
АсАТ 146 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 226 (Ж100-280)
Гамма ГТ 114 (Ж 7-32)
Билирубин общий 7,89 (взрсл <21,0)
Билирубин прямой 2,19
Белок общий 76,8 (66-87)
Тимоловая проба 10,3 (0-4)
Глюкоза 6,1 (3,9-6,2)
Мочевина 5,34 (2,1-8,3)
Креатинин 67,2 (40-103)
Холестерин 4,73 (до 5,2)
ТТГ 2,43 (0,4-4,0)
Т3 8,42 (2,3-6,9)
Т4 своб. 12,2 (10,3-24,5)
Антитела к тиреопероксидазе 0,05 (менее 30)

RBC Эритроциты 3.23 (3.70-4.70)
HGB Гемоглобин 110 (120-160)
HCT Гемокрит 0.342 (0.360-0.420)
MCV Сред объем эритроц 106 (75-95)
MCH 34.1 (24.0-32.0)
PLT тромбоциты 197 ( 150-400)
PCT Тромбокрит 0.179 (0.150-0.500)
WBC лейкоциты 3.7 (4.0-10.0)
NEU нейтрофилы 55.2 % 2.06 # (50-80%, 2.00-7.50 #)
LYM лимфоциты 1.15 # (1.00-4.00 # )
MON моноциты 12.3 (1.0-8.0)
EOS 1.0 (1.0-5.0)
ALY атипичные лимфоциты 3.1 (0.0-2.5)
СОЭ 32

Анализ мочи.
Прозрачность полная. Удельный вес 1015. Ph кислая. Глюкоза отриц. Ацетон отриц.
Белок: нет.
Эпителий плоский 3-5
Лейкоциты 2-3

УЗИ.
Печень: правая доля 18,6 см умеренно увеличена. Левая доля 7,1 см увеличена.
Край печени: закруглен
ЭХО структура: достаточно однородная, сглажен сосуд. рисунок, незнач. Снижена звукопроницаемость.
Дополнит. образования: нет
Вены печени не расширены
V. portae 1,15 см. НПВ 1,8 см.
Желчный пузырь: 7,2х 1,95 см. Состояние при приеме пищи.
Доп. образования: на з/ст гиперэхогенная структура
Внутрипеченочные желчные ходы: не расширены
Холедох: 0,4 см
Поджелудочная железа:
Головка 3,4х 3,45 см; тело 2,05 см; хвост 2,7 см. Не увеличена.
Контур четкий, ровный
Вирсунгов проток щелевидный
Структура средней эхогенности, крупнозернистый.
Дополнит. образования: нет
Селезенка: 11,2х 4,8. Не увеличена. S 39кв см.
Доп обр-ния не определяются.
Vena Lienalis 0,85 см
Лимфатические узлы не увеличены.

[easl]

Если не сильно пугаться повышенных (не так уж и сильно - около 3-х норм) АЛТ, АСТ, то я не увидел критического (угрожающего жизни состояния.

При любом раскладе перелечивание возможно не раньше, чем через 6-9 месяцев (лучше через год).

Следовало бы разобраться в динамике с аминотрансферазами (все-таки снизились после ПВТ).
Каково мнение лечащего врача и его ближайшие планы?

[Nikitosa]

Мнение лечащего врача: что скорее всего больше ничего нельзя сделать. Будут периодические поддерживающие терапии гепртралом, ремаксолом в стационаре. Что происходит с аминотрансферазами врач не знает, собственно я поэтому и писала сюда.
Если я Вас правильно поняла, примерно через год нам можно будет пройти тройную ПВТ (возможно с софосбувиром). Но очень переживаю, что если не найдем причины таких анализов крови ( ферритин, аминотрансферазы и тд) и увеличения фиброза во время терапии не будет ли это во вред?

Кстати, мама все же делала ФГДС и вы были правы, ничего угрожающего не обнаружили.
И по гемохроматозу тоже
HFE1 (C282Y) - генотип Y/Y
HFE1 (H63D) - генотип H/H. Мутаций не обнаружено.

На всякий случай заключение ФГДС 19.11.2012
Глодка: Просвет нормальный. Содержимое - слизь. Стенка эластичная легко растяжимая. Гортань симметричная, ложные и истинные голосовые складки смыкаются полностью. Надгортанник не деформирован. Грушевидные синусы интактны. Акт глотания не нарушен.
Пищевод. Просвет нормальный. Слизистая застойная над Z-линией. Сосудистый рисунок смазанный в области полисадниковой зоны.
Доп. образования. Кольцо Шацкого, количество 1 в области Z-линии пищевода. Кардия широко зияет.
Желудок. Содержимое- слизь. Слизистая застойная. Сосудистый рисунок смазанный.
Желудок, биопсия из 1 точек. Осложнений нет. Уреазнный тест образца антрума (++)
ДПК: Содержимое -желчь, количество умеренное. Слизистая красная. Сосудистый рисунок смазанный.

Юсиф Мусаевич, есть ли какие нибудь способы сейчас узнать, что с печенью. Стоит ли переделать эластографию?
Если все таки цирроз + возвращение вируса, то какими темпами может прогрессировать фиброз?
Можем ли спокойно сидеть и ждать год до новой терапии? Спасибо. Вся семья очень переживает.

[easl]

Мое мнение: урсосан+фосфоглив длительно (практически без перерыва) и контроль АЛТ, АСТ через 2 месяца.
Отдыхать от ПВТ.

[Nikitosa]

Спасибо за ответ. Во время терапии мама сдавала анализы только на 2 показателя аутоимунного гепатита: Антитела к микросомам печени и почек и
Антитела к митохондриям. Учитывая, что после ПВТ даже с возвращением вируса трансаминазы падают имеет ли смысл сдать анализы на остальные антитела, или это точно не аутоимунный гепатит?

[easl]

Рано пока.

[Nikitosa]

Здравствуйте Юсиф Мусаевич. Хочу возобновить тему.

Женщина, 70 лет, вес 64 кг, рост 162 см. ЧСС 72, АД 110/70. Ведёт здоровый, но не очень подвижный образ жизни. Вредных привычек, других хронических заболеваний, аллергии, перенесенных операций, ВИЧ, RW - НЕТ. В целом состояние здоровья хорошее. Ежедневно принимает только лекарство от давления Аттенто 0,20.

10 лет назад проходила лечение гепатита Пегасисом и рибавирином, во время лечения было ужасное невыносимое состояние здоровья и сильно ухудшилось состояние печени. Эластография показывала цирроз. Гепатит почти сразу вернулся. После лечения, мама категорически не хотела лечиться снова, но сейчас созрела. Прошла обследование.
Анализы печени стали лучше, чем при обнаружении вируса. Но очень беспокоит состояние желчного пузыря. Минимум последний год все чаще сильная изжога, тошнота по утрам, ноющая боль в районе солнечного сплетения.
Мама практически ежегодно делает узи ЖКТ. Печень обычно без изменений, а желчный пузырь все хуже. Некоторые гастроэнтерологи советуют удаление, другие подождать.

ГепатитС генотип 1 положительно.
Вирусная нагрузка 3,98* 10в6 МЕ/m 1,6* 10в7 копии
Эластография печени. Датчик XL. Заключение: эластичность составила 6,2 кПА, что соответствует степени фиброза F 1 по METAVIR.

Альфафетопротеин 4,7 МЕ/мл (до 5,5)

АлАТ 39,5 (норма Ж 0-31)
АсАТ 30,4 (норма Ж 0-31)
Фосфатаза щелочная 173,2 (0-258)
ГГТ 30,1 (0-38)
Билирубин общий 9,4 (взрсл <21,0)
Билирубин прямой 2,2 (0-3,4)
Белок общий 70 (66-88)
Глюкоза 5,2 (3,9-6,4)
Мочевина 5,5 (2,1-8,5)
Креатинин 78 (44-124)
Холестерин общий 6,4 (до 5,2)


RBC Эритроциты 4.34 (3.50-5.50)
HGB Гемоглобин 141 (110-160)
HCT Гемокрит 0.405 (0.370-0.540)
MCV Сред объем эритроц 93.3 (80-100)
MCH 32.4 (27.0-34.0)
PLT тромбоциты 166 ( 100-300)
PCT Тромбокрит 1.45 (1.08-2.82)
WBC лейкоциты 4.63 (4.0-10.0)
NEU нейтрофилы 54.8 % 2.54 # (50-70%, 2.00-7.00 #)
LYM лимфоциты 1.67 # (0.80-4.00 # )
MON моноциты 0.067% (0.030-0.120%) 0.31# (0.12–1.20#)
EOS 0.022% (0.005-0.050%) 0.10# (0.02-0.50#)
СОЭ 9 (2-15)

УЗИ.
Протокол: Визуализация несколько затруднена (из-за повышенной пневматизации кишечника)
ПЕЧЕНЬ: незначительно увеличена правая доля 15.5 см, левая доля 6.0 см - N
Контуры неровные, мелковолнистые, четкие, край закруглен.
Эхогенность средняя.
Звукопроводимость умеренно снижена.
Структура неоднородная, сохраняется умеренно выраженная диффузная мелкоочаговая неоднородность структуры с небольшими зонами фиброза в воротах печени и в ложе желчного пузыря.
Дополнительные образования не выявлены.
Сосудистый рисунок несколько деформирован и обеднен.
V portae 1.15 см, НПВ 1.8 см
Печеночные вены не расширены.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: Не увеличен, размеры 6.3 х 1.9 cm
Форма обычная, стенки ровные, утолщены, неравномерно уплотнены.
В полости лоцируется гиперэхогенная структура, повторяющая форму желчного пузыря, размером до 4.7 1.6 x 2.0 см, с широкой акустической тенью - сладж - с конкрементами до 0.8 см.
Холедох ок 0.4 см
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
лимфатические узлы брюшной полости без особенностей.
Свободная жидкость в брюшной полости и в полости малого таза не выявлена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренная гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени. УЗИ признаки желчекаменной болезни, хронического калькулезного холецистита

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: контуры нечеткие, неровные, мелковолнистые. Размеры: головка 3.15 см, тело 1.9 см, хвост 2.7 см - по верхней границе нормы.
Вирсунгов проток щелевидный, анэхогенный, до 0,24 см Паренхима неоднородная по эхогенности, крупнозернистая. усилен стромальный рисунок.
Эхогенность средняя. Дополнительные образования не выявлены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы

СЕЛЕЗЕНКА Не увеличена 9.5 x 3.5 см; Эхогенность обычная.
Структура однородная Дополнительные образования не выявлены. V lienalis ( измерение в воротах селезенки; в обл.тела, хвоста поджелудочной железы) 0, 75 см Л/узлы без особенностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Без патологических изменений

Врач выписала лечение: Велпасвир 16 недель.


Вопросы:
1. Могло ли за 10 лет при такой высокой вирусной нагрузке гепатита произойти улучшения состояния печени? Или ошибка последней эластографии? Фиброз при обнаружении гепатита был 3, стал 1.
2. Адекватно ли назначено лечение? Может нужно добавить что-то (урсофальк)?
3. Могло ли так испортиться состояние желчного пузыря из-за гепатита? Или по какой причине? Может быть сдать анализ на описторхоз? Мама часто ест сырую рыбу.
4. Нужно ли до начала лечения гепатита что-то делать желчным пузырем? Удалить или подождать?
5. Врач направила определить подтипа гепатита 1а или 1б, нужно ли это для лечения?
6.Я видела, что вы советуете заместо эластографии , делать эластометрию, но маме сделали уже бесплатно эластографию. Стоит ли переделывать?

[easl]

1,6. Принципиальная информация - нет цирроза.
2. Софосбувир/велпатасвир вполне дастаточно.
3. Не связанные процессы.
4. Можно, но не обязательно. Зависит от клинической ситуации (воспаление, частые болевые приступы?).
5. Принципиально ничего не изменит. Важен результат количественного определения РНК вируса после 4-х недель терапии. Не факт, что необходимо 16 недель.

[Nikitosa]

Добрый день, уважаемый Юсиф Мусаевич! Посоветуйте пожалуйста, как быть. Через пять недель от начало терапии (sof+vel), мама сдала анализ чувствительностью 100 ME/мл, гепатит - не обнаружен.
А в 10,5 недель тест чувств. 15 обнаружил 40 ME/мл. Врач сказала продлить терапию до полугода. Сейчас у мамы заканчивается 16-я неделя. В 13 недель в тесте чувств. 60, опять не обнаружено.
Вопрос, стоит ли продолжать терапию до 24 недель?

[easl]

Если коротко: добавьте рибавирин 800 мг в сутки (по 400 х 2 раза в день) и продолжайте терапию до 24 недель.