Г.Герасимов ( - 194.58.100.62) ----- Я не присутствовал на съездах эндокринологов ни в Питере, ни в Киеве, однако получил книжки тезисов обоих конгрессов. Принципиальное различие между этими двумя манускриптами в том, что в Киевском сборнике большая часть тезисов опубликована по-украински что почти не влияет на возможность их понимания, а Питерский только на русском языке, правда с большим количеством ошибок не примите в упрек, сам не без греха. Пожалуй, в Питерском сборнике больше тезисов по проблеме йодного дефицита, чем вКиевском. Но от этого сборник не стал лучше. Существо подавляющего большинства этих «исследований», опубликованных в лаконичной форме тезисов, выражает замечательная фраза «по результатам йодурии, также установлено наличие легкой зобной эндемии в г.Вл-ке». Далее в этом же «тезисе» сообщается что «у 60 детей с эндемическим зобом проведено исследование элементного состава волос и мочи» и «показано наличие дефицита меди и магния, а также избыток марганца, цинка и свинца». Интересен и вывод «развитие эндемического зоба в г.Вл-ке вероятнее всего обусловлено не только дефицитом йода, но и дисбаллансом других микроэлементов». Грешно иронизировать, но видимо скоро появятся «тезисы», что причиной эндемического зоба в этом городе также могут быть хронические отключения света и тепла… Интересно, что большая часть работ по йодному дефициту в России исходила из регионов, в которых наличие данной проблемы убедительно доказано много лет тому назад. Помните старый анекдот. На окраине деревни из кустов выбегает старый партизан с ружьем и спрашивает у прохожего: «Кто в деревне? Наши или немцы?». – «Ты что, диду-» отвечает прохожий, « - война 20 лет назад закончилась!» - «А чьи же я тогда поезда под откос пускал?» К сожалению, под откос пущена программа йодной профилактики как на национальном, так и региональном уровнях. Сколько еще раз надо доказывать, что проблема дефицита йода существует? Может быть стоит что-то сделать для решения проблемы? Кто как не эндокринологи лучше всех должны понимать значение дефицита йода для развития мозга, для формирования необратимых нарушений интеллекта? Нет, растеклись умы «мысию по древу», обратили свой взор на микроэлементы, «экопатогены», радиацию, еще Бог весть знает на что… Лишь в одной работе из далекого Таджикистана можно узнать не только об эпидемологических показателях частоте зоба, но и о мерах по профилактике и их эффективности. И хотя успехи пока еще не так велики, как хотелось бы, уже 40% семей потребляет йодированную соль. Стало быть в этих семьях уже не родятся кретины и дети со сниженным на всю жизнь интеллектом. Кстати, в России куда как меньше семей потребляет йодированную соль – от 7 идо 25% по разным регионам. В Украинском сборнике также есть несколько простых, но грамотных работ из западных областей страны, показывающих высокую частоту зоба у детей. В них призывается вернуться к практике массовой йодной профилактики, существовашей там в течение многих десятилетий. Надеюсь, что там воспримут как хорошую новость постановление Главного государственного санитарного врача Украины от 24 мая 2001 года о фактическом введении с 1 января 2002 года всеобщего йодирования соли. Довольно много тезисов посвящено использованию препаратов йода для лечения йоддефицитного зоба, особенно у школьников. Все хорошо, но только в этом возрасте «поздно пить Боржоми». Необратимые нарушения функции мозга на фоне йодного дефицита уже сформировались. Надо, чтобы адекватное поступление йода было обеспечено в первую очередь женщинам репродуктивного возраста и беременным, малышам первых 3 лет жизни. Хотя на наших нечерноземах простой калия йодид способен творить чудеса. Эти таблетки в течение 6 месяцев мало что уменьшили число школьников с зобом, но и заметно повысили коэффициент интеллекта IQ. Думаю, что основывая город своего имени откуда вышли эти «тезисы» Ярослав Мудрый не думал, что интеллект можно будет купить в аптеке как простую зеленку.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Кстати, уважаемый Г.А. Герасимов извините, не знаю Вашего полного имени - отчества, прочитал ваш совместный с И.В.Оловянниковой тезис осравнении схем лечения ДТЗ мерказолилом без и с L-Т. Несовсем понял принцип сравнения этих двух схем в плане возможного рецидива ДТЗ. На сколько я понимаю L-Т при ДТЗ применяется для предупреждения зобогенного эффекта мерказолила и устранения роста ЩЖ и возникновения с-мов сдавления органов шеи? Спасибо. Д-р Петров

Мельниченко ( - 195.239.5.103) ----- Да , тяжко....Больше всего меня расстроил доктор Петров , восхитившийся эпохальным трудом Жолодза. Можно ,я без обиняков скажу , что труд Жолодза , равно как и ряд других популярных брошюр пока через ю , явялется образчиком систематизированного бреда ? Дворянчикова прошу не беспокоится . К сожалению , мне достаточно грустно , что придется рассказать , почему ДТЗ возникает во всех , как иод-насыщенных , так и в иод-дефитцитных заболеваниях , хотя все мы знаем это с институтской скамьи - давайте вспомним хотя бы , как выглядит гистологический препарат удаленной щитовидной железы при ДТЗ- помните - коллоида почти нет ВСЕ НА ПРОДАЖУ , крайне интенсивный биосинтез и протеолиз тироглобулина , ускореннейший выброс и утилизация гормона , реутилизация иода и т.д. , высокий ,призматический эпителий ,лимфоцитарная инфильтрация . Того иода , что есть в иоддефицитном регионе, вполне хватает , чтобы насинтезировать в бешенном темпе прорву гормонов , запустить все внутриклеточные циклы карикатурного ускорения катаболизма и анаболизма а не только разообщить окислительное фосфорилирование , господин Зайцев. Помните , нам говорили на фарме, почему у больного тиротоксикозом блокада выделения гормонов начинается на тиростатиках на 7-10 день лечения чем тяжелее тиротоксикоз, и больше доза тиростатика , тем раньше, а у здорового -только через месяц от начала приема тиростатиков - даже был тест на наличие тиротоксикоза в ту далекую пору - факт улучшения состояния после двух недель лечения тиростатиками свидетельствовал в пользу тиротоксикоза - потому что тиростатики блокируют синтез НОВОГО гормона , а в здоровой железе запас на 9о дней , а при ДТЗ запаса нет - сумасшедший круговорот . Помните наверно . уже не помните , другое поколение был прекрасный учебник А.Гролмана Патофизиология обмена веществ и эндокринной системы ну вот, дорогой Зайцев , что я еще в детстве читала . а вы нас все в невежестве корите . дескать . не умеете окислительное фосфорилирование остановить - коня на скаку можете, а окислительное -нет . Так был там длиннющий абзайц о ДРАМАТИЧЕСКОМ тиртоксикозе , при котором во время исследования иоднакопительной функции железы счет над железой нормален - потому что весь радиоактичвный иод уже в виде гормона поступил в органы мишени, где воздействовал , господин Зайцев , на ядерный аппарат клетки, потенцируя великое множество специфических реакций .Так что штопанием окислительного фосфорилирования не отделаешься в лечении ДТЗ. Вообще наши разговоры с господином Зайцевым удивительным образом напоминают сразу две модели - первая выступление рабочего против Солженицина - Я Солженицина не знаю эндокринологом не явлюсь но.... А вторая модель -бессмертная - Жаль , что мы так и не выслушали начальника транспортного цеха О чем бы мы не писали , Вы строго , но по-отечески упрекаете нас - да , ребята , слабоваты Ваши теоретические познания , не туда идете .... Мы . конечно . дергаемся , Отец родной,укажи дорoгу,какие ,например . из тезисов ETA Киото, в том числе перведенные и опубликованные в Тиронет , посвященные фундаментальной эндокринологии . должны быть немедленно учтены в работе и как ? Но вот что полностью принимаю - упрек , что не нашла места для дискуссии по хирургическим докладам , да , честно , говоря , и не хотела . Хотела , чтобы они послушали друг друга и лишний раз убедились, как страшна разъедающая местечковость - с доказательствами типа у нас все отлично . руки -ноги надо поотрывать - а мы хотим только так. Хирургии нужен лидер -каким когда -то был О.В. Николаев , и тайной целью той расстановки докладов , котрую мы сделали по хирургии . была клиническая демонстрация феномена разобщенности хирургов и их нежелания использовать основы доказательной медицины для оценки реальных результатов . Память человеческая избирательна , и все помнят только удачи . а в неудачах виноваты другие .

Г.Герасимов ( - 194.58.229.118) ----- Уважаемый доктор Петров. Ирина Оловяшникова является моей заочной аспиранткой и потихоньку завершает диссертацию в совем родном городе Тольятти. Работа эта была испирирована лет 5 назад статьями Хашизуме и соавторов из Японии, которые показали, что комбинированная терапия тиреостатиками и тироксином якобы резко снижает частоту рецидивов тиреотоксикоза. Мне захотелось повторить это исследование и Ирина заинтересовалась этой темой. Пока она работала, появилось уже много статей из разных стран, полностью опровергавших выводы Хашизуме. Комбинированная терапия не улучшала прогноза больных в плане рецидива тиреотоксикоза. Это же было показано и Ириной. Возможно, мы подготовим более расширенную статью на эту тему с анализом литературы и т.п. В принципе, терапия тиреотоксикоза при ДТЗ по принципу блокируй замещай имеет своим преимущества, в том числе в плане предотвращения зобогенного эффекта мерказолила, т.е. попросту говоря развития гипотиреоза с высоким уровнем ТТГ, который стимулирует рост железы. Недостатком метода является более высокая стоимость использование двух препаратов вместо одного, а также более частые побочные эффекты мерказолила, который для полного блокирования используется в более высокой дозе не менее 15 мг, чем для поддерживающей монотерапии. С уважением, Герасимов Григорий Анатольевич

Г.Герасимов ( - 194.58.229.118) ----- Очень мне понравилась реплика «детского эндокринолога», в частности, о «проблеме» нормативов объема ЩЖ. Тут ситуация напоминает мне знаменитую повесть Н.В.Гоголя «Нос», в которой этот замечательный орган отделился от тела хозяина и зажил собственной жизнью. Та же абсурдная ситуация складывается сейчас в тиреоидологии с проблемой нормативных значений объема щитовидной железы у детей. Этот частный вопрос как Нос в гоголевской повести отделился от тела проблемы оценки выраженности йодного дефицита и начал собственное независимое существование. История вопроса прекрасно изложена в очень хорошей статье М.Ю.Свинарева в последнем номере журнала «Тиронет». Действительно, нормативы объема ШЖ у детей нужны только для одной цели – эпидемиологических исследований йодного дефицита. Использование их в клинической практике весьма ограничено. По крайней мере, не имеет существенного клинического значения является ли нормой для определенного возраста объем железы, условно говоря, в 5 или в 6 мл. А при эпидемиологических исследованиях это различие дает существенную разницу в частоте зоба лучше сказать увеличения ЩЖ в популяции. Как правильно отметил М.Ю.Свинарев, использование метода УЗИ не приблизило нас к понимаю того, что же является «зобом». Я лично всегда испытывал сложности с подбором адекватной терминологии в том случае, когда объем железы лишь чуть-чуть превышал возрастную «норму». Если объем железы увеличен на 0,1 и 0,2 мл – это уже зоб или еще нет? А если не зоб, то что тогда? Для эпидемиологических исследований все просто – показатели, превышающие пороговый уровень, следует относить к увеличению ЩЖ. А в клинике? Когда следует назначать лечение? Не доходить же до абсурда и рекомендовать лечение при объеме железы в 5,1 мл и не назначать его при объеме 5 мл, т.к. это еще «норма». Боюсь, что у Натальи Юрьевны, которая последние 10 лет занималась эпидемиологическими исследованиями йодного дефицита, просто язык не повернулся сказать, что по современным представлениям для оценки выраженности йодного дефицита оценка увеличения ЩЖ по данным волюмометрии просто НЕ НУЖНА. Значительное число исследований приведенных в статье Свинарева показывает, что а метод не очень надежен, т.к. очень сильно зависит от навыков оператора, б не универсален – существуют развличия в нормативах объема ЩЖ для отдельных расовых и этнических групп, в ограниченно пригоден для мониторинга программ профилактики йодного дефицита. Если уровень йода в моче отражает «сегодняшнюю» величину потребления йода, то для нормализации объема ШЖ в целой популяции потребуются годы. Очень правильно отметил в этой дискуссии «ПРОВИНЦИАЛ», что проблема «экопатогенов», всерьез обсуждавшаяся на съезде, полностью надумана. Чтобы проявилось действие струмогенов, нужно в течение 5 лет нормализовать потребление йода во всей популяции. Где это произошло? Весь конфуз с «экопатогенами» объясняется более медленной нормализацией объема ЩЖ по сравнению с возрастанием экскреции йода с мочой. Сходные конфузы описаны при реализации программ профилактики в Китае и Индонезии. Правда до «экопатогенов» там не додумались. Эта наша отечественная заморочка. В этом году ВОЗ совместно с ЮНИСЕФ и ICCIDD выпустит второе издание руководства “Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination”. Первое издание выпущено в 1994 году. Текст на английском можно уже сейчас найти на сайте www.sph.emory.edu/PAMM Я собираюсь подготовить краткую заметку об изменении подходов к мониторингу ЙДЗ для журнала «Проблемы эндокринологии» и читатедей Тиронета, описанных в этом руководстве. Вкратце, теперь для оценки эффективности программ йодной профилактики следует использовать только определение йода с мочой при проведении грамотных эпидемиологических исследований. Правильное проведение исследований теперь тоже вырастает в большую проблему. Если мы и дальше будем безграмотно проводить мониторинг, то и так и будем всегда получать все более идиотские результаты. А вот насчет того, что все докладчики куплены фирмами, позвольте не согласиться. Разве зрители и аптепренер покупают актера на один спектакль? Просто многие из нас превратились в разъезжих актеров из погорелого театра отечественной медицинской науки.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Обещаю, что не буду больше Вас раздражать. Единственный упрек. Не лучший способ дискуссии: вырвать из текста оппонента какую-то фразу, словосочетание и склоняя её в разных падежах доказывать несостоятельность всего остального. Кроме того, если специалист уверен в своей правоте, ему незачем использовать такую уйму эмоций и сарказма. P.S. В соседней дискуссии, как обещал, привел выписки и анализы больного, о котором ранее шла речь на вашем форуме. И никакой реакции эндокринологов ТироНет. Или это ниже вашего достоинства?

Ванушко В.Э. ( - 194.67.181.57) ----- Уважаемые коллеги! Очень жаль, что остался без связи, и, нет возможности принять участие в дискуссии. Вполне понятна реакция уважаемого Провинциала на услышанные хирургические доклады. Я наблюдаю подобное каждый год. В обществе грамотных эндокринологов некоторые «хирургические» позиции звучат, действительно, жутко. Очень жаль, что иммунология и генетика до сих пор остаются продажными девками империализма. Для доктора Петрова - блондинку из Казани зовут Ляйсан.

Мельниченко ( - 195.239.3.57) ----- Господин Зайцев , а где же эта соседняя дискуссия ? Где я могу ее найти ? И как я догадаюсь , что Вы опубликовали эти данные это , разумеется , не сарказм .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) -----